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1、长海医院心血管内科 吴 弘,动脉导管未闭的介入治疗,Patent ductus arteriosus(PDA),简 介,最常见的先天性心脏病之一 仅次于室间隔缺损、房间隔缺损，居先心病的第三位 占先心病的1021 每25005000例存活新生儿中即可发生1例 早产儿发病率明显增加，出生体重 1kg者, 高达80 男女比例 1：3,Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59,定义,小儿出生后，动脉导管即在功能上关闭，80 婴儿生后3个月闭合，若
2、不闭合即称动脉导管未闭,Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59,PDA的诊断,听诊双期杂音 静默型PDA(超声诊断，无典型连续性杂音) 心脏超声 CTA 血管造影,2,Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59,影像学诊断-心脏超声,影像学诊断- CTA,PDA,影像学诊断-主动脉造影,
3、PDA分型,解剖分型,Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59,Krichenko A, Am J Cardiol. 1989 Apr 1;63(12):877-80,PDA分型-造影分型,PDA的危害,与大小有关 大的动脉导管未闭-早发肺动脉高压、越早治疗越好 小的动脉导管未闭不引起血液动力学异常，但有发生感染性心内膜炎的可能,Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition,
4、London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59,治疗的最佳时机,生后8月内手术矫治心内畸形，无论其肺血管病变程度如何，术后一年的肺动脉压力和/或肺血管阻力均恢复正常 在9月至2岁组，术后一年肺动脉压力及肺血管阻力可正常或增高 大于2岁手术者，术后一年的肺动脉压力、肺血管阻力均有增高,表明其肺血管病变仍于进展中。,Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59,治疗方法,介入治疗 外科手术 药物治疗-消炎痛治疗
5、新生儿动脉导管未闭 ,有一定的疗效,介入治疗适应症,适应症： 体重8 kg 各种类型（包括外科再通）PDA，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其他心脏畸形 相对适应症： 体重48 kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其他心脏畸形 沉默型PDA？ 导管直径14 mm 合并感染性心内膜炎，但已控制3个月 合并轻度至中度二尖瓣关闭不全、轻度至中度主动脉瓣狭窄和关闭不全,常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（2009）,介入治疗禁忌症,感染性心内膜， 心脏瓣膜或导管内有赘生物 严重肺动脉高压伴右向左分流，肺总阻力 14 Wood单位 合并需要外科手术矫治的心内畸形 依赖
6、动脉导管未闭存活的患者 合并其他不宜手术和介入治疗疾病的患者,常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（2009）,介入器材的选择,蘑菇伞型封堵器（Amplatzer封堵器或国产类似形状封堵器）,Amplatzer PDA 封堵器：腰长5、7、8 mm,Thanopoulos BD, et al. J Interv Cardiol 2001;14:247-54,输送鞘管大小与封堵器的匹配,介入器材的选择,ADO II（新型）,Device sizes(waist diameters): 3 to 6 mm The ADO II is available in 2 lengths 4 and 6 m
7、m Disks: 6 mm larger than the diameter of the connecting waist,Mordasini P, et al. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:18731877,弹簧圈 不可控弹簧圈：Gianturco coil 可控弹簧圈：Cook Detachable 多用于最窄直径2.0 mm PDA,介入器材的选择,其他封堵器 Amplatzer plug（AGA，U.S.A） 小型长管状PDA 成角型封堵器 肌部室间隔缺损封堵器,介入器材的选择,大型PDA,介入操作过程,麻醉 10岁 全麻 11岁儿童、成人 局麻 穿刺
8、股动脉和股静脉 右心导管检查 测定肺动脉压、右心室压，留取血标本行血氧分析 降主动脉左侧位造影 测量PDA直径，了解形态及位置,封堵器选择,Amplatzer或类似封堵器 比所测PDA最窄直径大24mm 婴幼儿： PDA弹性大，可大46mm 管型PDA：大一倍以上 需考虑主动脉端大小、主动脉壶腹部直径大小，必要时选择成角封堵器,封堵器植入操作要点,经股静脉顺行法 经主动脉法： 需建立动静脉轨道,经股静脉顺行法 经主动脉法 需建立动静脉轨道 经股动脉置入右冠脉造影导管，送入超滑导丝通过未闭动脉导管到肺动脉，从股静脉内置入端孔多功能导管至肺动脉，用圈套器抓住导丝，拉出体外，建立动静脉轨道,封堵器置
9、入操作要点,封堵前的准备 将封堵器装载于输送杆的顶端，拉入短鞘,封堵器置入操作要点,连接与排气,封堵过程,封堵器置入操作要点,评估封堵效果和封堵器释放 10min后主动脉弓降部造影，若证实封堵器位置合适、形状满意，无或仅有微、少量残余分流，且听诊无心脏杂音时，逆向旋转输送杆将封堵器释放,封堵器置入操作要点,导管从肺动脉经PDA进入主动脉困难 对策： 充分利用压力监测和X线透视相结合 经导管插入超滑导丝，先将导丝送入降主动脉，然后送入导管 多次尝试，仍不能成功，行主动脉造影，观察PDA形态 (4)建立动静脉轨道：从股动脉侧插入JR4导管到肺动脉，用圈套器将导丝从肺动脉拉入降主动脉,术中操作常见问
10、题,输送鞘管导入困难 对策 (1) PDA小，选择的输送鞘管过大 (2) 换用加硬长钢丝 (3) 如扩张管已过PDA，可试固定扩张管，前送鞘管 (4) 换用COOK公司抗折鞘管 注意：体重 8Kg的患儿， 输送鞘管不宜 9F，送鞘管时应用逐渐增粗的鞘管逐一扩张静脉穿刺口，以免引起静脉痉挛、撕裂、内膜卷曲断裂,术中操作常见问题,特殊动脉导管未闭的处理,合并肺动脉高压,按肺动脉平均压水平 轻度 25 mmHg 中度 35 mmHg 重度 50 mmHg,按肺血管阻力水平 轻度 10 wood,肺血管阻力是估测肺血管病变的客观指标之一,以下临床情况应封堵治疗 肺动脉压 2/3动脉收缩压或肺血管阻力
11、2/3体循环阻力，左向右分流为主、Qp/Qs 1.5 （1）行试封堵试验观察肺血管反应性,ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease. Eur Heart J, 2010; 31:29152957,特殊动脉导管未闭的处理,合并肺动脉高压,特殊动脉导管未闭的处理,（1）封堵器试封堵试验 目的：判断肺动脉高压为阻力性还是动力性 方法：采用封堵器堵闭PDA 观察指标：肺动脉压力、主动脉压力 动脉血氧饱和度变化 封堵指标：肺动脉压或平均压下降20%或或30mmHg 主动脉压或血氧饱和度上升或不变 无全身反
12、应,（2）急性血管反应试验或药物治疗证明肺血管反应性 急性血管反应试验方法： 在导管室手术台上 腺苷：50 g/(kg.min),每23 min递增剂量，每次递增25g/(kg.min), 直至病人出现不适或达到最大量200g300 g /(kg.min), 或吸入NO （1020）ppm，5 min 或吸入万他维（依洛前列素）1020g，10分钟,WHO肺动脉高压治疗指南(Venice, 2003),特殊动脉导管未闭的处理,急性血管反应试验阳性定义为： 应用吸氧、吸入NO或者静脉注射前列环素或腺苷等扩张血管药物后，mPAP至少降低10mmHg，并且绝对值小于40mmHg. 急性血管反应试验阳
13、性者可行介入封堵 急性血管反应试验阳性者药物治疗后再评价,特殊动脉导管未闭的处理,WHO肺动脉高压治疗指南(Venice, 2003),特殊动脉导管未闭的处理,患者女性，40y, 房颤、肺动脉高压 PDA 直径：18mm, 封堵器直径：28mm,特殊动脉导管未闭的处理,封堵前后肺动脉压变化,特殊动脉导管未闭的处理,巨大动脉导管未闭 定义： 体重 8 kg, PDA6 mm, 成人10 mm 封堵器选择 大号蘑菇伞或肌部室间隔缺损封堵器 操作注意事项 避免因更换封堵器而反复多次释放和回收，以免引起肺动脉夹层,特殊动脉导管未闭的处理,巨大动脉导管未闭,PDA封堵器直径32mm,特殊动脉导管未闭的处
14、理,特殊动脉导管未闭的处理,PDA外科手术后再通 特点：管壁弹性差，结扎后漏斗部变小变浅 封堵器选择 封堵器直径与PDA最窄直径不能相差太大，大于12mm即可 对于形状怪异的小PDA，多选用弹簧圈,特殊动脉导管未闭的处理,合并下腔静脉肝下段缺如 根据PDA形状和大小，选择静脉入路，如锁骨下静脉、右颈静脉 最好经右颈静脉或经主动脉侧送入封堵器封堵,术后处理与随访,术后处理 术后局部压迫沙袋46h 静脉给予抗生素2d 随访 术后24小时，1、3、6及12个月复查超声心动图、心电图、必要时复查X线胸片,常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（2009）,溶血 发生率：0.8 原因 术后残余分流过大或封
15、堵器过多突入主动脉腔内 临床表现 尿颜色呈洗肉水样，严重者为酱油色，可伴发热、黄疸、血色素下降等 防治措施：尽量避免高速血流的残余分流 处理 激素、止血药、碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能 残余量较大，内科药物控制无效者，可再植入一个或多个封堵器（常用弹簧圈）封堵残余缺口 若经治疗后病情不缓解，出现持续发热、溶血性贫血及黄疸加重等，应及时请外科处理。,并发症及处理,并发症及处理,残余分流 发生率：弹簧圈0.9，蘑菇伞封堵器0.1 处理：采用一个或多个弹簧圈将残余分流封堵，必要时接受外科手术 封堵器移位或脱落 发生率0.4，多由封堵器选择不当，操作不规范造成 处理 如移位后发现残余分流明显或影响到
16、正常心脏内结构，须行外科手术取出封堵器。 脱落的封堵器可用圈套器捕获后取出或外科手术取出,降主动脉狭窄及左肺动脉狭窄 发生率 降主动脉狭窄：PDA壶腹部较短, 蘑菇伞封堵器 0.2，多发于 婴幼儿 左肺动脉狭窄：应用弹簧圈3.9，蘑菇伞封堵器约0.2 原因 封堵器过多突入降主动脉或左肺动脉 处理 轻度狭窄（跨狭窄处压差小于10 mmHg）可严密观察 狭窄较重需考虑接受外科手术,并发症及处理,封堵器选择不当致降主动脉狭窄,应用成角封堵器避免降主动脉狭窄,应用成角封堵器封堵后,避免降主动脉狭窄,应用零边偏心型室缺封堵器,小 结,几乎所有PDA可行介入封堵治疗 根据PDA血管造影形态特点的合理选择封堵器及输送鞘管 重视特殊人群PDA的封堵 严格规范操作、预防并发症,问题与讨论,婴幼儿大PDA封堵应注意哪些问题？ 如何选择最佳造影体位？ 伴有肺动脉高压的大PDA如何封堵？,谢谢,
