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1、一个女老师的心路历程(2),心功能不全,西医判断标准： 美国心脏病协会（NYHA）1994年第九次修订。 心脏功能级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）； 心功能级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状； 感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（。心力衰竭）； 心功能级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（。心力衰竭）； 心功能级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸
2、困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重（。心力衰竭）。,目前国际上较为公认的是诊断慢性心衰分级的参考值是： 级心功能：BNP为15216皮克/毫升； 级心功能：BNP为33225皮克/毫升； 级心功能：BNP为59031皮克/毫升； 级心功能：BNP为96034皮克/毫升。 I级：体力活动不受限。日常活动不出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状。 级：体力活动轻度受限。休息时无症状，一般日常活动可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息后缓解cF8fL4i。 级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻度日常的活动即可出现明显的心悸、气短、呼吸困难、乏力、心
3、绞痛等，休息较长时间后症状可缓解B7fI3iP。 级：不能从事任何体力活动，休息时即出现心悸、气短、呼吸困难、心绞痛等症状，稍活动后症状明显加重。 B-型促尿钠排泄缩氨酸（BNP）,心悸,定义： 心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。 病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。 心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。,诊断依据：,1自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重
4、，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。 2伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 3可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。 4常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。,心功能不全时机体的代偿适应反应,病因,满足正常 活动需要,轻度心衰,明显心衰,机体代偿,满足安静 状态需要,不能满足 安静需要,无心衰,泵功能,心力衰竭时机体的代偿功能,心脏以外的代偿,心脏本身的储备功能,心率加快、心收缩力增强、心脏扩张及心肌肥大等,血容量及RBC数增加、血液重新分配及组织利用氧的能力增加等,（主
5、要代偿机制）,心脏代偿(cardiac compensation),1.心率增快(increase heart rate),心输出量=每搏搏出量心率,不变,可代偿,心脏代偿,1.心率增快,心率增快的机制,心排血量,心率,心脏代偿,1.心率增快,180次/分，无代偿意义,心肌耗氧量,冠脉灌流量,失代偿,心室充盈量,心输出量 = 每搏搏出量 心率,？,心脏代偿,定义：交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增多，直接引起心肌内在的收缩力增强。,1.心率增快,儿茶酚胺 心肌的收缩性增加,前负荷不变情况下，增强心肌收缩力，增加心输出量,正性肌力作用的代偿意义,等长性自身调节,代偿有限,心脏代偿,心室容量加大并伴有心
6、收缩力的扩张,-肌源性扩张,-紧张源性扩张,心肌拉长并不伴有心收缩力的扩张,1.心率增快,2.正性肌力作用,肌源性扩张,紧张源性扩张,可代偿,失代偿,心脏扩张意义,心脏代偿,3.心脏扩张,心肌肥大 （myocardial hypertrophy）：,1.心率增快,4.心肌肥大,急性代偿机制,-慢性代偿机制,心肌细胞体积增大、重量增加,2.正性肌力作用,1990年（70岁）起安静经常出现心慌、气短、头晕、乏力，自己摸脉搏发信心律不齐。经心电图检查，发现P波消失，出现小而不规则的房颤波，心室律不规则，约110120次/分，诊断为房颤而收入院。2天后安静心慌加重，憋气，口唇发绀，不能平卧。体检发现，
7、血压160/90mmHg，心率：118次/分，心律不齐，两下肺有大量湿罗音。腹软，肝脾未触及，下肢未见凹陷性水肿。胸片示：肺纹理粗，肺门充血，心影增大，呈靴型。心超示：室间隔和左心室后壁厚度增加，左心房和左心室轻度增大，射血分数：47%（正常值：55%65%）。此时，安静感到自己得了重病，变得很紧张，觉得自己就是有所恢复，今后也只能卧床，没有痊愈的希望了！加上不能平卧，经常整晚失眠，情绪很消沉。,病例,问：安静为什么会出现心房颤动，这对安静的心功能有何影响？,心房颤动： 心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常，房颤总的发病率为0.4%，随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达1
8、0%。房颤时心房激动的频率达300600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可以达到100160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。我国大规模调查研究显示房颤患病率为0.77%，男性房颤患病率（0.9%）高于女性（0.7%），80岁以上房颤患病率达7.5%。此外房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。,安静为什么会出现心房颤动？,高血压患者全身微动脉收缩，外周阻力增大，血压升高，促进心肌肥大，纤维化；心房纤维化可引起心房局部组织的传导性改变，以及心脏的神经重构，特别是心房的交感神经
9、重构 ，已发生心房颤动。 心房增厚，心腔扩大也是导致心房颤动的主要原因。 高血压时交感神经系统过度激活导致儿茶酚胺类物质过多，使心代谢，功能，结构改变。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活。导致钠水潴留及低钾血症均易导致心房颤动。,影响: 心房颤动时，由于心房肌的不规则乱颤代替了心房有效的一致性收缩，同时，心室率快且极不规则，使心室的血液充盈不完全，因而引起心室充盈不足，造成心输出量减少、冠状动脉缺血。加之，心脏工作量及热能的消耗增加，故有器质性心脏病患者易在房颤发中促发心绞痛或心力衰竭，病人可有心悸、头晕等症状。检查时可发现心室律完全不规则，心音强弱不等，脉搏强弱不一。心率增快至12016
10、0次/分时，可现脉搏短促，心率快于脉率。此外，在房额发作中，心房内部分血液易发生停滞，而易于形成血栓。血栓脱落还可引起周围动脉或肺动脉栓塞。,超声心电图检查的结果有什么意义？安静此时的心功能如何？,左心肥大，射血功能下降，表明是左心衰。 此时的心脏泵血功能下降，心排出量减少及心脏指数下降，射血分数下降，心室充盈受损，心率增快,1990年起经常出现心慌、气短、头晕、乏力 自己摸脉搏发现心律不齐。 心电图：P波消失，出现小而不规则的房颤波 心室律不规则，约110120次/分。 诊断为心房颤动。 2天后心慌加重，憋气，口唇发绀，不能平卧。 血压：160/90mmHg 心率118次/分，心律不齐， 两
11、肺下部有大量湿啰音。 腹软，肝脾未触及，下肢未见凹陷性水肿。 胸片：双肺纹理粗，肺门充血；心影增大，呈靴形。 超声心动图：室间隔和左心室后壁厚度增加，左心房和左心室轻度增大 左室射血分数（LVEF）：47%（正常值55%65%）。,肺淤血、肺水肿,端坐呼吸,组织缺氧,左心肥大,左心衰,问：安静目前的诊断是什么?请说出诊断依据和治疗方法,P波消失，心房颤动 160/90mmHg 心率118次/分，心律不齐， 两肺下部有大量湿啰音。 双肺纹理粗，肺门充血；心影增大，呈靴形 室间隔和左心室后壁厚度增加 左心房和左心室轻度增大,安静目前的诊断是什么？请说出诊断依据和治疗方法？,到目前为止我们诊断安静是
12、左心衰。 诊断依据： 1.诱因：有高血压 2 症状：心慌，气短，头晕，乏力，心律不齐，不能平卧，口唇发绀 3.辅助检查：血压，左心室射血分数47%，胸片显示肺门充血等。,治疗 ,积极防治心力衰竭的诱因,控制感染和心律失常;避免过度劳累,情绪激动等. 减轻心脏负荷 休息:有明确左心衰竭的患者至少休息23周后才允许恢复活动.此外,还须解除患者恐惧感,必要时使用小剂量安定. 饮食:少量多餐,易于消化,热量宜偏低,限制钠盐摄入,每日限制在2.55g之间. 利尿剂的应用:间断使用,以双氢克尿噻首选,速尿多用于重度心衰;双克,速尿副作用是低钾,低氯性碱中毒,并可致血糖升高,双克还可引起尿酸增高,故糖尿病,
13、痛风患者忌用;安体舒通,氨苯喋啶可使血钾增高,故肾功能不全时慎用. 血管扩张剂:扩张周围小动脉与小静脉,减少回心血量,从而减轻心脏前负荷和减轻静脉淤血.临床常用的血管扩张剂有:肼苯达嗪,口服2575mg/Tid;酚妥拉明,静滴0.1mg/分开始,每1015分钟加0.1mg/分;硝酸甘油,舌下含0.30.6mg;哌唑嗪,口服,首剂0.5mg,以后15mg,每68h一次. 血管扩张剂应根据具体病情选用,如以肺淤血或肺水肿为主要表现者宜选用扩静脉药.,增强心肌收缩力:主要应用洋地黄 常用洋地黄制剂:地高辛0.25mg/天,适用于中度心衰或维持治疗;西地兰0.20.4mg/次,根据病情可重复使用,24
14、h总量1.01.6mg.静注;毒毛花甙K0.250.5mg/次,静注,适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时. 适应征:中,重度收缩性心衰患者,伴有房颤而心室率快的患者尤为适用,亦适用于窦性心律者. 禁忌征:洋地黄过量或中毒;或高度房室传导阻滞;梗阻性肥厚性心肌病. 毒性反应:如恶心,呕吐,食欲减退,头痛,忧郁,嗜睡,视力模糊,黄视,绿视,心律失常等. 洋地黄中毒反应的治疗:立即停用洋地黄及排钾利尿剂.对频发室性早搏及其他快速心律失常可选用:氯化钾,苯妥因钠,利多卡因,对窦性心动过缓,窦房阻滞或房室传导阻滞者可使用阿托品.,问：安静目前此次是不是就会一直卧床休息，以免加重心脏的负担？,减缓心力衰竭
15、。坚持散步活动量不大，不会对心脏造成过多负担，但是却能在一定程度上扩张血管，改善微循环，加强机体代谢，对机体的器官维持正常功能有很大的作用，也可以给心脏传递正能量。,医护人员告诉安静，对疾病要有正确的态度，以前就是因为安静对高血压病没有足够的重视，没有进行规范化治疗，曹女士的心脏受到了明显损伤。现在，虽然已经不肯那个让心脏完全恢复到正常状态，但是只要认真治疗，通过心脏的代偿还是可以保持较高质量的生活。经卧床休息，低盐饮食，使用西地兰强心和利尿剂，安静在精细状态下心慌、气短、的症状消失，能平卧，心房颤动仍持续存在。医护人员让安静出院后注意休息，不要吃太咸的饮食，防止感冒。 在医护人员的劝说下，安
16、静逐渐克服了消极情绪，对自己的身体健康高度重视起来。退休后渐锻炼，每天到公园散步12小时。遵照医嘱继续服用地高辛，双克、左旋氨氯地平和阿司匹林，定期门诊复查。偶有心慌和气喘加重等不适感，经医生调整药物剂量后可恢复，多年来病情基本平稳。,2002（82岁）年4月安静与家人到南方旅游10天，感觉有些疲劳，回家后第3天感觉头晕、心悸和气喘加重，尿量减少，晚间下肢有肿胀感，用手指按压出现凹陷。 安静到医院就诊，体检发现体温：36.6，半卧位，口唇发绀，颈静脉无怒张。呼吸：28次/分，两下肺可闻湿罗音。血压：140/90mmHg。心率：43次/分，心律不齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。腹软、无压痛，肝肋下1指，脾未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。心电图：心房颤动，二度AVB。肺片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴型。心超示：室间隔和左心室后壁增厚，左房和左室增大，二尖瓣反流（轻度），左室射血分数：41%。,问：经治
