建立以“患者为中心”的护理质量管理体系课件

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1、建立以“患者为中心”的 护理质量管理体系,如何落实三级综合医院评审标准 （2011版） 河北省护理质量管理与控制中心 河北省护理学会 高荣花 ,主要内容,第一部分： 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）内容 第二部分：落实细则应该注意的事项,1.国家对医院的管理步入正规,卫生部连发文件,规范对医院的管理 2011年 三级综合医院评审标准（2011年版）（ 4月18日） 医院评审暂行办法（ 9月21日） 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） （12月25日） 2012年 二级综合医院评审标准（2012年版） 二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）,2.通过医院评审评价工作，

2、促进医院实现“三个转变” 和“三个提高”,“三个转变” 在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型； 在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理； 在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 “三个提高” 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。,3. 2011年版的三级综合医院评审标准与三级综合医院评审标准实施细则内容, 2011年版的三级综合医院评审标准（以下简称标准）和三级综合医院评审标准实施细则（ 以下简称 细则（201

3、1年版） 为配套文件。 覆盖医院全面管理及医疗服务全过程，共设置7章73节378条标准与监测指标。除了基本标准以外，结合公立医院改革重点工作，将部分医疗安全与患者权益的重点标准设置为核心条款，共计48项（“”标注）。,医院评审标准结果表达,遵循PDCA循环原理，分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增。,医院评审达标要求,评价标准 中与护理管理有关的条款,第七章 36条监测指标,第五章 护理管理与质量持续改进概述,一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测,一、确立护理管理组织体系,5.1.1 院领导履

4、行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 （2）,标准内容,1.建立护理组织管理体系，实施目标管理； 2.配置各层次护理管理岗位和人员，明确岗位职责； 3.护理管理体系达到有效运行。,标准落实,1.制定护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致； 2. 保障规划， 计划的落实； 3.有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。,一、确立护理管理组织体系,5.1.2 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。（2）,标准内容,1.建立护理垂

5、直管理体系的工作方案，逐步实行三级护理管理； 2.护理管理组织体系完善，有效运行； 3.建立与相关科室及职能部门 协调机制。,标准落实,1. 制定相关制度，实施制度管理； 2.依法执行护理人员准入管理； 3主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查； 4并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。,一、确立护理管理组织体系,5.1.3 实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 （1）,标准内容,【C】 1.实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。 2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护理人员分级管理档

6、案。 【B】 1.护理工作规范并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。,标准落实,一、确立护理管理组织体系,5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制 。（5）,标准内容,【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 【B】 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。

7、 【A】 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。,标准落实,【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 3.相关护理人员掌握上述内容并执行。 【B】 1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。,一、确立护理管理组织体系,标准内容,【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护理人员掌握本专业的专科护

8、理常规并执行。 【B】 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【A】1.专科护理落实好。 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。,标准落实,【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。 【B】 1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2.护理人员知晓修订后的相关制度。 【A】对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。,【C】 1.有护理管理制度培训计划并落实。 2.护理人员掌握相关护理管理制度。 【B】主管部门对培训落实情况有检查和督促。 【A】对培训后的效果情况，有追踪与评价

9、，有持续改进。,二、护理人力资源管理,5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。（5）,标准内容,【C】1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【B】 1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 2.主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 【A】 对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。,标准落实,【C】1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 【B】 1.相关人员符合相关执业资质的

10、要求。 2.主管部门监管并执行。 【A】 对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。,二、护理人力资源管理,5.2.1.3 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。,标准内容,【C】1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 【B】 1.有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制 2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 【A】 聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。,标准落实,【C】1.有保障护理人员实行同工同酬

11、，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2.护理人员每年离职率10%。 【B】 落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 【A】1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 2.护理人员每年离职率5%。,【C】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 【B】 并保障上述制度和规定得到落实。 【A】 对上述制度落实情况作有追踪和评价，持续改进有成效。,5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（2）,标准内容,【C】1.按照医院的规模合理配置护理人员。

12、 2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 3.每位护理人员平均负责病人数10人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【B】 每位护理人员平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【A】 能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。,标准落实,【C】1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 【B】1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核 【A】 有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。,二、护理人力资

13、源管理,5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（2）,标准内容,【C】1.护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床一线护理人员占护理人员总数95%以上。病房护理人员总数与实际床位比10.4。ICU床护比12.5。 手术室手术间与护理人员比13。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 【B】.病房护理人员总数与实际床位比10.5（使用率93%）。 2.病房护理人员总数与实际床位比10.6（使用率96%，平均住院日小于10天）。 3.基于护理工

14、作量配置护理人员。 【A】 并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。,标准落实,【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 【B】 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。 【A】 护理人员由护理部门统一调配，效果良好。,二、护理人力资源管理,5.2.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。,标准内容,标准落实,【C】1.有基于护理

15、工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。 【B】1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 【A】绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。,二、护理人力资源管理,5.2.5 有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。（2）,标准内容,【C】1.有护理人员在职继续教育培训与考评制度 2.有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。 3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 【B】1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、

16、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。 2.常规培训经费列入年度预算。 【A】 制度完善、内容详实，效果明显。,标准落实,【C】 1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员； 2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障； 3.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。 【B】1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才； 2.有培训效果的追踪和评价机制。 【A】 1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地； 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。,二、护理人力资源管理,5.3.1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。,标准内容,标准落实,【C】1.依据综合医院分级护理指导原则，制定符合