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1、2019/4/20,1,2010年心肺复苏指南解读,暨南大学附属第一医院麻醉科 李雅兰,2019/4/20,2,2010年新的心肺复苏指南,2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和AHA共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南(CPR)暨心血管急救(ECC)国际科学共识推荐会 2010年10月新的心肺复苏指南发表,2019/4/20,3,二、2010与2005主要变化,1、生存链： 2几个数字的变化： 3整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持 （ACLS）程序图 4、指南整合修改程序图推荐变化的理由 5、强调实施高质量心肺复苏,2019/4/20,4,1生存
2、链：由2005年的四早生存链改为五个链环：,早期识别与呼叫,早期CPR,早期除颤,有效的高级生命支持,完整的心脏骤停后处理,4R序列,2019/4/20,5,2几个数字的变化：,（1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变,2019/4/20,6,（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸 （5）除颤能量不变，但更强调CPR,2019/4/20,7,（6）肾上腺素用法用量不变，不
3、推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品 （7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%-98% （8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 （9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,2019/4/20,8,3整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持 （ACLS）程序图,将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改为“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。 其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。,2019/4/20,9,几种情况的紧急处理,心率快、血压低：去氧肾上
4、腺素 心率慢、血压低：肾上腺素 无脉搏：心脏按压+肾上腺素 无心音：心脏按压+肾上腺素,2019/4/20,10,无意识：摸搏、数脉搏 呼吸困难、无意识：人工呼吸（呼吸囊） 呼吸困难、无意识：摸搏、数脉搏 哮喘：摸搏、数脉搏、爱喘乐、喘乐宁 哮喘、紫绀、无脉搏：心脏按压+肾上腺素 下颌式呼吸、无意识、摸不到脉搏：心脏按压+肾上腺素，,2019/4/20,11,必备急救物品,氧气：虚弱患者、异常患者常规尽快吸氧。减少局麻药的毒性反应的阈值。 呼吸囊：可以进行人工通气,2019/4/20,12,必备的急救药物,肾上腺素：过敏、心跳停的急救药物 用法：1支肾上腺素（1mg）+生理盐水100ml =1
5、0g/ml, 5-10g iv（0.5-1.0ml)每次静脉注射 去氧肾上腺素（新福林、苯肾上腺素）：收缩外周血管，不引起冠脉痉挛，可用于冠心病病人的升压，升高血压的同时可以减慢心率，减少心肌耗氧，提高心肌灌注。 用法： 1支苯肾上腺素（10mg）+生理盐水100ml =100g/ml, 50-100g iv（0.5-1.0ml)每次静脉注射，,2019/4/20,13,必备的急救药物,多巴胺：20mg/支+生理盐水20ml =1mg/ml，1-3mgiv/次 甲基强的松龙：40mg/支 80-120mg静脉注射抗过敏 比地塞米松发挥作用快，比地塞米松效果确切。,2019/4/20,14,没有
6、开通经脉的患者,对抗过敏反应 1/3-1支肾上腺素皮下注射 不要心内注射三联针：已经废弃，慢、不确切。 不要用呼吸兴奋药：快心脏按压、呼吸囊给氧,2019/4/20,15,三、指南整合修改程序图推荐变化的理由,绝大多数心跳骤停发生在成人， 所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。 这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。,2019/4/20,16,按ABC顺序，现场急救者开放气道、嘴对嘴呼吸、放置防护隔膜或其他通气设备会导致胸外按压延误。 通过改变顺序，使胸外按压开始的更快，至胸外按压第一组完成（30次按压约18秒即完成），因通气延迟时间最
7、少。,2019/4/20,17,不足50的心脏骤停者能得到在场目击者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的顺序，开放气道和人工呼吸对救援者开始做最为困难。开始就胸外按压可使更多心脏骤停者得到CPR，特别对不能或不愿予人工通气者至少会实施胸外按压。,2019/4/20,18,如果单独的急救者看到有人突然倒地，他意识到此人因突发室颤致心脏骤停，一经证实，该人无反应，无呼吸或喘息，急救者应立即求救EMS（救援医疗服务）系统，获取和使用AED（自动体外除颤器），并予CPR。 但对一个溺水或其他窒息者在EMS到达前优先予施5组（约2分钟）常规心肺复苏（包括人工呼吸）。 此外，新生儿心脏骤停更可能是
8、呼吸道病因，通常复苏按ABC顺序，除非已知心脏病的病因。,2019/4/20,19,改善血液循环：多按压、少通气,多数院前心脏骤停患者无法在早期开始4分钟内接受治疗。 在早期需要立即作胸外心脏按压来产生血流，为细胞膜提供生成有效节律所需的部分能量。 若呼叫救助45分钟后急救医务人员才能到达，电击前先做CPR可改善患者生存率。 若5分钟内开始除颤，则患者生存率无显著差异。 若呼叫救助5分钟后救护车才能到达，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍（22%对4%）。,2019/4/20,20,四、实施高质量心肺复苏,2019/4/20,21,关键问题是CPR质量！,2019/4/20,22,新的
9、指南强调实施高质量心肺复苏,按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约” 100 次） 成人按压幅度至少为 5 厘米； 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,2019/4/20,23,改善血液循环：多按压、少通气,在进一步生命支持（ALS）阶段，建议不间断胸部按压频率至少为100次/分钟。负责通气的援救者应提供的通气率为810次/分钟，但不应过度通气，且需经常轮换（每23分钟），以免过度疲劳使CPR质量降低。胸外按压：用力快速、持续勿中断。,2019/4/20,24,改善血液循环：多按压、少通气,当胸外按压时，由于胸内压升高（胸泵理论），在胸骨与脊柱间挤压
10、心脏的机械效应（心泵理论）和心脏的瓣膜系统（使血液向一个方向流动）形成血流。在CPR中胸外按压是使患者生存的基本步骤，胸外按压时应该“用力快速”按压。足够的按压深度至少为5cm。,2019/4/20,25,改善血液循环：多按压、少通气,胸外按压率应为100次/分钟，因为按压率较低会减少向前流动的血流量。由于每次按压中断后需要很长时间才能重新建立足够的主动脉和冠脉灌注压，应尽量避免按压过程中断。例如，检查脉搏不应多于10秒。动物实验和人类研究均已证明，在CPR的最初数分钟，不间断的单纯胸部按压是常规CPR的替代方法，其优势在于促使不愿做口对口通气的非医务人员参与其中。,2019/4/20,26,
11、改善血液循环：多按压、少通气,在电击前后即刻进行不间断的胸部按压非常重要。除颤前胸部按压1.53分钟，有助于将血液注入心脏泵内，从而增加除颤恢复自主循环的可能。除颤后即刻胸部按压12分钟，有助于预防除颤电击后常见的低血压和心搏停止。,2019/4/20,27,减压：提高认识、充分减压,减压期的重要性被强调。减压期胸壁在弹性作用下回弹，在胸腔内形成负压，促使静脉血回流至心脏，从而增加下一次按压周期的前负荷。,2019/4/20,28,减压：提高认识、充分减压,减压不充分（如通气过度）较常见，致使CPR时流入心脏和脑的血流量减少。救援者疲劳、无效技术和手放置不适当可使胸部回弹不充分。最近一项随机研
12、究显示，由于很多救援者的不充分减压，导致舒张末期胸内压持续升高。胸壁回弹不完全会明显降低平均动脉压，升高右房压，从而降低冠脉灌注压，导致颅内压升高，进而使脑循环和体循环灌注压明显下降。,2019/4/20,29,五、室颤、电除颤、按压之间的关系,95%的猝死归因于恶性心律失常如室颤，因此，迅速诊断、及时救治室颤是降低猝死的重要环节，也是目前心肺复苏成功与否的重要决定因素。,2019/4/20,30,心脏停搏分三期,1.电活动期：持续4分钟 多为室颤 2.循环期：4-10分钟需要高质量CPR 再除颤 3.代谢期：10分钟以后,2019/4/20,31,心肺复苏的优先顺序,尽早按压除颤 院内外心跳
13、骤停后4-5分钟内，目击者在现场可以立刻获得自动体外除颤器(AED)或人工除颤器，急救人员应当立刻进行CPR( 胸外按压和人工呼吸 ) 和尽早使用除颤器 当院外心跳骤停事件发生时未被目击估计大于5分钟，推荐先给予CPR然后再给予电击除颤,2019/4/20,32,除颤能量,关于使用的能量，一致意见为： * 使用双相截指数波形时，以 150200J为宜； * 使用直线双相波形时，以120J的能量为宜。 *在使用单相波除颤器时，初始和再次的能量均为360J。,2019/4/20,33,六、亚低温治疗,2019/4/20,34,脑组织对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分 小脑-10-15分钟 延髓-
14、20-25分钟 交感神经节-45-60分钟,2019/4/20,35,无氧缺血时细胞损伤的进程,脑循环中断： 10秒- 脑氧储备耗尽 20-30秒- 脑电活动消失 4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时-脑组织均匀性溶解,2019/4/20,36,尽早低温治疗能改善心脏停搏患者预后,1.早期与晚期？ 低温每延迟10分钟，将造成约10%可逆或不可逆的 神经细胞损伤 2.低温治疗持续时间？ 施特尔茨基于动物实验采用12-24小时 3.最佳温度？ 施特尔茨采用32-34,2019/4/20,37,目标温度？,
15、推荐对心搏骤停后患者实施治疗的目标温度为：32.0 34.0 中心体温监测部位： 直肠、膀胱、食道和鼓室等 通过肺动脉导管直接测量血液温度,2019/4/20,38,亚低温治疗的方法,临床采用的降温方法包括 使用冰袋 装有循环冷却剂的冰毯 通过颈动脉冷却液体灌注 一侧颈动脉体外冷却血液灌注 具有化学冷却作用的头盔 含-30 溶液的冰帽 冰水鼻腔灌洗,2019/4/20,39,治疗性低温：保护心脑、推荐应用,根据支持治疗性低温的资料，成功复苏后的昏迷患者应充分考虑予以降低体温，一旦低温治疗方案准备就绪应立即启动，并保证在推荐的24小时降温期间细心监督核心体温和血流动力学，同时预防寒颤，以及维持足
16、够的灌注压。,2019/4/20,40,七、复苏后的管理,2019/4/20,41,解决组织氧供和氧耗的平衡问题,在微血管水平上改善组织的灌注 心跳骤停-复苏成功? 还是正在复苏 均首先送入心导管室进行 PCI 治疗 结果：血管再通治疗显著改善心跳骤停患者的预后 改变了人们以往仅关注动脉压 心脏指数等在内的血流动力学的认识 应该在微血管水平上改善组织的灌注,2019/4/20,42,复苏后的管理,冠状动脉开通显著提高患者生存率及6个月生存率 药物治疗及建立静脉通路 血糖的监测与管理 生化指标监测 心肌标志物监测,2019/4/20,43,八、药物治疗：,证据缺乏、有待探索,2019/4/20,44,血管活性药,肾上腺素： 作为CPR期间最常用的血管升压药，肾上腺素有强的肾上腺素能效应，可在CPR期间产生有益的血流动力学作用。肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。但多项临床研究显示，心脏骤停患者应用
