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1、应激性溃疡的防治,淮阳楚氏骨科医院-王兵伟,概念,应激性溃疡SU： 机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理障碍等应激状态下发生的食管、胃或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡，临床主要表现为上消化道出血，少数可并发穿孔。 应激性溃疡又称急性胃粘膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。 占上消化道出血15%30%,在ICU易发生应激性溃疡高危人群, 高龄（65岁） 严重创伤 休克 严重感染、败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭 合并凝血系统疾病 脏器移植 长期使用免疫抑制剂 长期肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气,流行病学：各种应激状态下 上消化道出血发生率,基础疾病 胃 十二指肠出血发生率(%)
2、手术 3.210.9 颅脑创伤 10.473.6 大面积烧伤 18.937.0 脑血管意外 14.755.6 多脏器功能衰竭 43.585.0,应激性溃疡病因（1）,危重疾病 败血症等严重感染 弥散性血管内凝血 各类休克或持续低血压状态 急性呼吸窘迫综合症 心脑血管意外 晚期肿瘤 心肺脑复苏后 其他：中毒、过度疲劳,应激性溃疡病因（2）,严重创伤 颅脑创伤 重度烧伤 多发创伤 大型手术 药物、酒精 心理应激,分类,应激性溃疡：重伤、危重病、心理应激 药物性溃疡：NSAIDs、酒精,发生机制(1)：神经内分泌失调,发生机制(2)：保护机制削弱,粘膜屏障功能异常 黏液碳酸氢盐屏障破坏 胃黏膜屏障通
3、透性升高 胃黏膜疏水性降低 微循环障碍 微血管通透性升高 上皮更新异常 胃肠动力紊乱 细胞保护功能异常 胃肠激素改变,发生机制(3)：损伤因子作用增强,胃酸损伤作用增强 胆汁反流增加 炎性介质产生增加 局部酸碱失衡、缺氧等代谢紊乱,胃酸在应激性溃疡发生中的作用,胃酸分泌 亢进：应激时 胃酸逆流增加 黏膜处理酸能力减弱,应激性溃疡临床特征,原发病愈重，发病率愈高 发病时间相对集中：12周 多无前驱症状，常被原发病掩盖，易被忽视 主要表现：呕血、黑便（510%） 大量出血（2 5%）,应激性溃疡的内镜特点,病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。 病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为
4、多发性出血点或出血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。,出血性应激性溃疡的内镜特点,应激性溃疡的诊断方法,有应激病史 在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状 病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，SU诊断即可成立。,应激性溃疡出血重在预防,预防措施（1）,积极处理原发病,消除应激源 纠正休克，改善微循环 补充血容量 加强支持治疗 保护心、脑、肾等重要脏器功能 防治感染 维持酸碱平衡 对原有溃疡史者，在重大手术的围手术期前可作胃镜检查，以明确有否合并溃疡,预防措施（2）,慎用胃黏膜损害性药物 高危人群： 胃管持续吸引或用24h胃内pH监测仪 早期进食 维持胃液pH4
5、应用胃粘膜保护剂 每日检查大便隐血 粘膜内 pH监测,药物预防,一、抑酸药： 术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃pH值。 常用的药物有： 质子泵抑制剂： 奥美拉唑20mg,1次/d； H2受体阻滞剂：法莫替丁20mg,2次/d； 雷尼替丁150mg,2次/d, 西咪替丁400mg,2次/d。 对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上， 如奥美拉唑（40mg,2次/d）。,药物预防,二、抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH4。 三、粘膜保护
6、剂： 硫糖铝、前列腺素E等，用药时间不少于2周。,应激性溃疡防治建议,早期预防性应用PPI类药物以维持胃内PH4和保护胃黏膜在应激性溃疡的预防中致关重要。 对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注质子泵抑制剂，如洛赛克(40mg q12h),预防关键：升高胃内pH, 抗酸剂 铝镁合剂 抑酸剂 质子泵抑制剂 H2 受体阻滞剂 早期应用 维持胃内pH 4.0,应激性溃疡并出血如何治疗？,止血机制：血小板凝聚 止血关键：制酸,不同pH对血小板聚集率的影响,治疗(1),1.立即输血补液，维持正常的血液循环。 2.迅速提高胃内pH，使之6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件
7、。 (1)推荐的用药是PPI针剂（奥美拉唑，首剂80mg，以后40mg,q8h维持） (2)H2阻滞剂针剂，法莫替丁（40mg）、西咪替丁（800mg）静滴，每日2次。 (3)胃内灌注碱性药物（如氢氧化铝等），使胃液pH在6以上。 (4)条件许可，也可考虑使用生长抑素类药物。,抑制胃内胃酸pH持续6的意义,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,控制胃部pH值 在治疗上消化道出血中的作用,pH 4.0时胃蛋白酶失活 pH 5.5血小板产生凝血作用 凝血因素 促进血小板的聚集 阻止纤维蛋白水解 粘液屏障因素 保持粘液-碳酸
8、氢盐屏障功能,制酸治疗在应激性溃疡中的意义, 加速凝血、迅速止血 减少出血时间 保护溃疡创面、提高愈合能力 防止再出血 减少输血需求 减少手术止血需求,治疗(2),3.对在烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌群移位，应加强粘膜保护剂和抗生素的应用。 4.对合并有凝血机制障碍的病人，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物。 5.药物治疗后，仍不能控制病情者，若病情许可，应立即作紧急胃镜检查，以明确诊断，并可在内镜下作止血治疗。,治疗(3),6.经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，为抢救病人的生命，在情况许可下，也可考虑外科手术治疗。 7.在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI、H2阻滞剂等，疗程为46周。,谢谢!,谢谢!,
