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1、心肺复苏及新进展,兰溪市中医院 章飞有,case：,患者，男性，53岁，农民，2014年5月1日，因“胸痛伴胸闷30分钟”在某乡镇医院就诊，自诉30分钟前出现胸痛伴胸闷、汗出，家人以为“中暑”，予以“刮痧”，15分钟后有好转，但不久又出现心前区疼痛，而来医院，在医生询诊时，患者突然出现意识散失，跌倒在地. 怎么办 ？,同时要有正确的方法！,时间就是生命！,2010 美国心脏协会 心肺复苏及心血管急救指南,2010年指南制订的背景,根据2005 年前后发表的研究表明： 尽管在实施2005指南后心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高 无论院外或院内VF所致的心跳骤停者生存率
2、很低，且各个急救系统 (EMS) 差别巨大，可从5%50%，这一差别表示提高存活率的空间很大 对于大多数院外心脏骤停者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏,2010年心肺复苏指南,2010 年来自 29 个国家的 356 名复苏专家，通过亲临会议、电话会议和在线研讨会（网上研讨会）对复苏研究进行为期 36 个月的分析、讨论和探讨，评估分析277 个复苏和心血管急救主题的 411 份科学证据总结，后由多名国际复苏专家和美国心脏协会心血管急救委员会及专业分会进行深入探讨和讨论后编写，由2010年10月18日发布。,2010指南,提出基础生命支持一些重要问题的变更 给出更改复苏操作或复苏培训内容的指导
3、建议 提出有关重视心脏骤停后治疗的建议，以提高心脏骤停的存活率。 培训、实施和团队 心肺复苏程序的这一根本性更改将需要对所有曾学习过心肺复苏的人员重新进行培训,3,一、 将“A-B-C ”改变为“C-A-B” 二、“生命链”延长至5环节 三、几个数字的变化 四、基本生命支持（BLS）的主要改变 五、成人高级心血管生命支持（ACLS） 六、复苏后仍要积极的救治,2010年版心肺复苏与心血管急救指南新变化,取消“看、听和感觉呼吸”,检查是否发生心脏骤停时快速检查呼吸；进行第一轮胸外按压。 第一轮胸外按压 30 次后，单人施救者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。,强调胸外按压,强调在胸部中央用力
4、快速按压，或者按照急救调度的指示操作。 施救者实施单纯胸外按压直至 AED 到达并能供使用，或者急救人员接管患者。 经过培训非专业施救者，有能力行人工呼吸时，应按照 30 次按压对应 2 次呼吸的比率进行按压和人工呼吸。直至 AED 到达且可供使用， 或者急救人员已接管患者。,核心：多按压、少通气,每次正压通气时心、脑血流量即刻减少。 最近的动物实验证明，胸部按压/通气比率从15:2增至30:2，颈总动脉血流量增加1倍，心输出量增加25%，且不影响氧合和酸碱平衡。,新版心肺复苏操作变化理由,将“A-B-C”改变为“C-A-B”理由如下 ： 在大多数研究中表明，明确给予更多按压可以提高存活率，而
5、减少按压则会降低存活率。 动物实验证明，延误或中断胸外按压会降低存活率，所以在整个复苏过程中尽可能避免延误或中断。,改变理由,重要性：1、减少开始首次胸外按压的时间 2、可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。 3、便于调度员通过电话进行指导。 4、心脏病因导致的心脏骤停，单纯按压与同时进行按压和人工呼吸的CPR存活率相近。 但是经过培训的非专业施救者，仍然建议同时实施按压和通气。,3,生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： （1）早期识别与呼救； （2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者， 鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；对多数院外 CA的患者，目击者
6、仅实施胸外按压的CPR（Hands- Only CPR） 获得的效果与传统CPR (按压结合人工呼吸) 的效果相似； （3）早期除颤：如有指征应快速除颤； （4）有效的高级生命支持（ALS）； （5）完整的心脏骤停后处理。,新版心肺复苏操作变化,复苏后仍要积极的救治,心脏骤停后，许多器官受到损伤，因此复苏后的救治至关重要。 新指南指出，心脏骤停复苏后救治的初期目的为：使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态；将院外心脏骤停患者转送至具有心脏骤停复苏后的综合治疗条件包括急性冠脉综合征，神经系统疾病救治，重症监护室以及低温治疗的医院中；将院内心脏骤停患者救治后的患者转送至可提供心脏骤停复苏后的综
7、合治疗的重症监护病室中；确定并治疗心脏骤停的诱因，并预防骤停的复发。,复苏后仍要积极的救治,心脏骤停复苏后救治的后续目的为：将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；确定并治疗急性冠脉综合征（ACS）；妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；降低多器官损伤的风险，支持器官功能；客观地评估患者预后；给予存活患者各种康复服务。,继续强调实施高质量心肺复苏,几个数字的变化： （1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼
8、吸的作用， 对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸,3,（5）除颤能量不变，但更强调CPR （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品 （7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98% （8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 （9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,几个数字的变化：,胸外按压速率100 次/分,2010（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少100 次按压的速率进行胸外按压较为合理。 实践表明：每分钟按压次数是自主循环恢复以及神经系统完好的决定因素,胸外按压幅度,2010（新）：成人胸骨按下至少 5
9、厘米。 婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米） 2005（旧）：成人胸骨按下大约 4 至 5 厘米。,按压深度5cm,增加按压深度5cm与增加除颤成功率是相一致的。 动物研究证明：按压深度可增加动脉收缩压，按压深度从4cm上升到5cm可使冠状动脉灌注压（CPP）从7mmHg上升到14mmHg。,按压时胸壁回弹,动物实验表明：胸壁不完全回弹，可增加胸内压，减少静脉回流降低冠脉压和脑灌流压。 减压不充分（如通气过度）致使CPR时流入心脏和脑的血流量减少。 救援者疲劳、无效技术和手放置不适当可使胸部回弹不充分。,不能改变流程几个要点,溺水或其他窒
10、息者：在EMS到达前优先按ABC顺序实施5组，约2分钟的CPR。 新生儿心脏骤停更可能是呼吸道病因，通常复苏按ABC顺序，除非已知心脏病的病因。,生存链:早期发现、早期CPR、早期除颤、早期ALS 心脏按压质量：频率、深度、回弹、减少中断,3,自主循环恢复ROSC期初级目标：重建循环,3,自主循环恢复（resumption of spontaneous circulation, ROSC） 心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome）,心肺复苏成功的关键,3,终极目标：出院存活率 次级目标：减少神经系统损伤 初级目标：自主循环恢复（ROSC）,心肺复苏目 标,病
11、理生理,心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为 大脑 -心肺系统 -肾脏及内分泌 脑组织占体重的 2% 静息时耗氧量占人体氧总摄取量的 20% 血液供应量为心排出量的 15% 大脑只能有氧代谢，没有氧储备。 5分钟是大脑的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）储存耗竭的时限！,病理生理,常温下耐受缺氧时限 大脑 46分钟 小脑 1015分钟 延髓 2030分钟 脊髓 45分钟 交感神经节 60分钟 心脏和肾脏 30分钟 肝脏 12小时 肺脏 时间更长,35 秒： 黑蒙 510 秒： 昏厥 15 秒左右： Adams-Stokes综合征发作 1020 秒： 意识丧失 3060 秒： 瞳孔散大 60
12、秒： 呼吸渐停止 12 分钟： 瞳孔固定、二便失禁 3 分钟： 开始出现脑水肿 6 分钟： 开始出现脑细胞死亡 8 分钟： “脑死亡 心肺复苏的“黄金8分钟”,以分秒来计算： 心脏骤停的严重后果,四、时间就是生命！,即：每延长1分钟施救，成活率就下降10%！,一、判断与脱离危险环境 (Danger),A 防止再损伤 B 抢救人员自身安全,检查病人反应（R）,喂，你怎么了！,判断心脏骤停三要素,突然意识丧失 呼吸停止或无效呼吸（仅有喘息样呼吸） 大动脉搏动消失 （颈动脉、股动脉）,判断患者颈动脉搏动,术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结下方环状软骨的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘
13、凹陷处；时间510秒（限医务人员） 如无脉搏，应立即给予心脏按压,立即呼救,院外：拨打120急救电话 院内： 呼叫他人帮助 上级医师 呼叫专业从事抢救的专科会诊 （急诊、ICU、麻醉科等） 寻找除颤仪,安置病人体位,去枕仰卧位 硬板床或垫板 解开患者衣服等,C人工循环,要 点 按压部位 姿势 按压与放松间隔相等 幅度及频率 按压/通气比率 按压中断时间10秒,心脏按压部位确定法,步骤2 中指触到剑突，,步骤1 中指食指沿肋弓 向中间滑移，,步骤3： 另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上,步骤4： 四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。,心脏按压部位确定法,2005指南规定（成人）： 两乳头连线与胸骨交叉点
14、处为心脏按压部位（腋下法）,按压姿势,床上应站立于踏脚板，双膝平病人躯干；地上采用跪姿，双膝平病人肩部 双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲 以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身 重量往下压（杠杆原理）,心脏按压幅度及频率,用力压：幅度至少5cm，双人 按压 时，每2min换人一次，以 避免劳累。 快速压：至少100次/分钟 尽量不间断 按压和放松时间各占50%,错误1 肘部弯曲,错误,错误2 手掌交叉,用力方式,双肩在双手正上方，借用上半身的重量垂直往下按压、不垂直部位改变 平稳、规律，掌根长轴直接按压胸骨正中、手指离开胸壁 挤压后必须完全解除压力，胸部弹回原位 手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位,A开
15、放气道,头侧位；清理口、鼻腔分泌物 开放气道，采用按额抬颏法或抬举下颌法,清除异物 抬举下颌法 按额抬颏法,B人工呼吸,口对口鼻呼吸 连续吹2口气 缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通气频率：1012次min （8岁者1220次min） 有高级气道、双人施救时： 810 次min，通气时不中止按压。,做2次人工呼吸，每次1秒以上 可见的胸廓上抬,口 对 口 人 工 呼 吸,球囊面罩人工呼吸,CE手法 连续通气两次，每次1秒,球囊面罩人工呼吸,体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。 手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面
16、罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,进入按压通气循环,30：2（8岁，双人复苏时15：2） 按压中断时间10秒 每5组一评估（脉搏） 每5组一换人（确保有效按压）,操作后处理,操作5个循环或2分钟后再次判断患者颈动脉搏动： 如未恢复，继续心肺复苏，5个循环后再次判断； 如已恢复，判断呼吸是否恢复（一看二听三感觉 510秒） 如未恢复，单做人工呼吸，频率1012次/分，每两分钟检查脉搏一次；准备气管插管机械通气。 如已恢复，安置体位，头侧位，整理患者衣服，保暖，等待救援，每两分钟检查脉搏呼吸。,非同步除颤,原则： 有除颤指征尽早除颤 尽可能减少停止按压时间 准备除颤、连接心电监
