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1、,心律失常的非药物治疗,中山大学附属第一医院 董 吁 钢,心律失常的非药物治疗,外科手术 导管消融 人工心脏起搏 植入型心律转复除颤器（ICD）,外科手术,冠心病-室性心动过速(VT)：心肌梗死后室壁瘤形成伴发危险的VT 心房颤动(AF）：Cox迷宫术，手术病死率在2 一3 ，AF的治愈率为99 房颤并左房血栓左心耳切除,心律失常的非药物治疗,外科手术 导管消融 人工心脏起搏 植入型心律转复除颤器（ICD）,导管消融（一）:室上速,室上速的常规治疗手段，治愈率可达95-100 房室折返性心动过速 房室交界区折返性心动过速 房速,短阵房速诱发房室结折返性心动过速,射频消融房室结慢径治疗AVNRT
2、,右前斜30,左前斜45,导管消融（二）:心房扑动,典型性心房扑动心房频率在250350次/mim，II、III、avF导联心房扑动波为锯齿状负向或双向波，房扑时可表现有拖带现象，为三尖瓣峡部依赖性房扑。 典型性心房扑动导管消融是首选方法，三尖瓣峡部线性消融达双向阻滞即可，成功率达83%96%。,CARTO指导下三尖瓣峡部线性 消融治疗典型房扑,导管消融（三）:房颤,房颤分类 阵发性：7天，需要药物或电复律终止 长期持续性：1年的持续性房颤 永久性：复律失败或没有尝试采用心脏复律的房颤 导管消融: 对阵发性和持续性房颤,成功率已经达到80%,导管消融（三）:房颤,对于阵发性房颤治疗，导管消融比
3、抗心律失常药物更有效 阵发性房颤消融试验（Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial，APAF）：随访9个月导管消融组87%的患者维持窦性心律，药物治疗组仅有29% A4试验（Atrial Fibrillation vs Antiarrhythmic Drugs trial）的结论：对于一种药物治疗无效的阵发性房颤行导管消融治疗，随访一年，导管消融组的成功率为75%，药物治疗组仅有7%,导管消融（三）:房颤,2012年ESC房颤指南I类适应证 抗心律失常药物治疗基础上复发的伴随症状的阵发性房颤患者， 愿意接受进一步节律治疗，并由接受过正规
4、培训 的医生，在 有经验的介入中心完成介入手术，推荐导管消融治疗（A） 2012年ESC房颤指南IIa类适应证 在充分考虑患者自主选择、获益与风险的基础上，房颤的导管 消融治疗可替代抗心律失常药物作为一线治疗推荐用于有症状 的阵发性房颤患者（B） 抗心律失常药物难以控制的有症状的持续性房颤，导管消融应 考虑作为一种治疗选项（B）,导管消融（三）:房颤,三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融达到肺静脉与左心房双向电隔离是阵发房颤导管消融的主流与标准术式。 持续性房颤导管消融术式尚未统一，基本上是在环肺静脉电隔离的基础上，加作其他进一步的消融，如左房线性消融等。,房颤消融的思考,房颤发作的频率 房颤
5、发作持续时间 房颤时是否有症状 患者是否血栓形成高危人群 房颤的病因与消融 消融后抗心律失常药物,CARTO指导下环肺静脉线性消融,导管消融（四）:室性早搏,室性早搏传统的导管消融适应证 频发室性早搏，患者症状严重,影响工作、生 活、学习，抗心律失常药物治疗无效的患者考 虑导管消融治疗。,导管消融（四）:室性早搏,近年研究发现，每日室性早搏总数超过总心搏20% 或超过2万，可引起心室扩大，心脏功能降低，导 致心肌病。 2009年EHRA/HRS室性心律失常消融专家共识推荐 消融：可能导致心功能不全的频发室性早搏。,左心室后组乳头肌来源室性早搏 CARTO系统标测指导射频消融,导管消融（五）:室
6、速,特发性室速（VT）：成功率几乎达到95-100% 器质性心脏病VT：心肌梗死后的复发性单形 室速和无休止性室速 -发病机理比较复杂、难以精确定位，目前成功率 仍不够高,ENSITE指导下左室特发性室速导管消融,心律失常的非药物治疗,外科手术 导管消融 人工心脏起搏 植入型心律转复除颤器（ICD）,人工心脏起搏,起搏治疗的历史 起搏治疗的现状、未来 起搏器治疗适应症,起搏治疗的历史,1819 年 Aldini (Italy) 电刺激死者停跳的心脏，引起跳动 1929 年 Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动 1932 年 Hyman / Hyman Machine Artifici
7、al pacemaker, 7.2 Kg 由于二次大战，未用于临床 1952 年 Zoll 将经胸壁起搏应用于临床,体外试验及应用阶段,永久植入型起搏试验及应用阶段 1954 年 Hopps 进行了第一例心腔内电刺激的动物实验 1957 年 Furman 和 Weirich 分别提出颈静脉和心外膜起搏 1958 年 全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成 1967 年 按须型起搏器问世 VVI / VVT 1977 年 双腔技术标志着进入生理性起搏时代 1978 年 开发并应用可程控技术 1982 年 频率适应性技术应用于临床 1997 年 自动化技术应用于临床 1998 年 三腔技
8、术应用于临床 - CRT ,起搏治疗的历史,首例起搏器设计工程师 Rune Elmqvist,植入人体的首台起搏器,首例起搏器植入医生 Ake Senning,植入首例起搏器患者 Arne Larsson,值得我们信赖的治疗技术,1958 年 10 月 8 日 III 度房室传导阻滞Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden VOO 极大改善症状 1974 年 1 月 22 日 VVI 1989 年 1 月 20 日 VVIR 1996 年 11 月 7 日 最后一个 VVIR 总计更换 22 台起搏器 2001 年 12 月 28 日卒于与起搏器无关 的恶性
9、肿瘤,1986年 Monaco Cardiostim 会议上三人共同受奖,值得我们尊敬和缅怀的先驱,人工心脏起搏,起搏治疗的历史 起搏治疗的现状、未来 起搏器治疗适应症,廿年来，我们与世界先进国家的差距？,起搏治疗的现状,中国已积累了丰富的经验,台数,起搏治疗的现状,未植入,植入,国内仍然仅有 3 5 % 的患者接受起搏治疗； 每年新增的起搏适应证患者中，仅2的患者接受了起搏疗法,我们任重而道远！,起搏治疗的现状,人工心脏起搏,起搏治疗的历史 起搏治疗的现状、未来 起搏器治疗适应症,永久起搏器治疗适应症指南,窦房结功能不全,AVB,窦房结功能不全,神经介导或颈动脉窦晕厥,颈动脉窦高敏综合征和神
10、经心源性晕厥,心肌梗死急性期后,慢性分支性阻滞,成人获得性AVB,预防心动过速起搏,儿童、青少年、 先天先性心脏病,肥厚型心肌病患者,窦房结功能不全,C,C,C,有症状的窦房结功能障碍,包括经常出现导致有症状的窦性停搏,有症状的变时性功能不佳者,由于某些疾病必须使用某类药物,而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者,I类适应症,对是否出现症状进行了强调,成人获得性房室传导阻滞,C,C,任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB,伴有症状的心动过缓(包括心力衰竭)或有继发于AVB的室性心律失常,长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物,而该药物又可导致III度或高AVB(无论阻滞部位),伴有症状
11、的心动过缓,I类适应症,C,清醒状态下任何阻滞部位的III度或高度AVB,无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇,成人获得性房室传导阻滞,C,C,导管消融房室结出现的任何阻滞部位III度AVB和高度AVB,心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB,I类适应症,伴有心动过缓症状的II度AVB,无论分型或阻 滞部位,B,B,神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB,如强直性肌营养不良,假肥大性肌营养障碍,腓侧肌萎缩患者,有或没有心动过缓的症状,成人获得性房室传导阻滞,B,C,任何阻滞部位的无症状III度房室阻滞,平均心室率40bpm，
12、伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者,无心肌缺血下运动时的II度或III度AVB,I类适应症,试验证明运动可诱发AVB，如非继发于心肌缺血则多由希浦系统病变所致，且预后不良,C,清醒状态下任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB且无症状的患者,被记录到有三秒或更长的心脏停搏,或逸搏心率40bpm,或逸搏心律起搏点在房室结以下者,心室率40bpm部分为02年的IIb类,慢性分支性阻滞,B,B,C,伴有高度AVB或一过性III度AVB,伴有II度II型AVB,伴有交替性束支阻滞,I类适应症,心肌梗死急性期后,B,B,C,ST段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内的II度房室阻滞伴交替性束支阻滞,或希浦系统内或其远端的III度房室阻滞,房室结以下的一过性高度或III度房室阻滞伴有束支阻滞,若阻滞部位不明确应行电生理检查,持续性和症状性的II度或III度房室阻滞患者,I类适应症,颈动脉窦高敏综合征和神经心源性晕厥,
