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1、三门峡市中心医院RICU,机械通气参数的 设置和调节,江万仓,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,呼吸过程,呼气,吸气,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,呼吸控制原理-基本机制,健康人的呼吸由PaCO2控制,为保持 PaCO2 恒定, 病人升高或降低 MV,MV 是潮气量和呼吸频率的乘积 (MV= Vtf),病人在疲劳时倾向于降低 Vt ,增加频率,支持过多(Vt 过大)情况下, 病人倾向于降低呼吸频率,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,机械通气,正压通气 负压通气,有创通气 无创通气,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,5,机械通气的目的,改善通气功能，维持有效的肺泡通气 改善气
2、体交换功能，保障组织氧合 减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳 维持循环及心功能稳定,Why?,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,6,生理学目的,维持肺的适当的气体交换 适当的肺泡通气 适当的氧合 增加肺容积 吸气末肺扩张 适当的功能残气量 减轻呼吸肌负荷,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,7,临床目的,改善肺的气体交换 缓解呼吸窘迫 改善压力-容量关系 其他,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,8,其他的临床目的,预防及治疗肺不张 雾化及吸入治疗 镇静剂与肌松剂的应用 减少全身/ 心肌的氧耗 降低颅内压 维持胸壁的稳定性 避免并发症,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,通气参数设置的
3、一般原则,维持有效的肺泡通气 改善V/Q及氧合 尽量减少副作用,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,通气参数设置与调节的依据,临床情况 基础疾病 病人情况 动脉血气等检查结果。,个体状况 初始通气后的反应及 其并发症,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,常用正压有创呼吸机,Drger Evita XL,T-Bird,PB840,Galileo Gold,Siemens servo i,Siemens 300系列,Bird Vela,Drger Evita 4,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,呼吸机参数设置,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,呼吸机设置的流程,了解病情,呼吸机测试与
4、准备,选择合适的模式,设置相应的参数,观察反应,报警设置,建立人工气道,调整,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,14,通气模式的合理选用,了解参数特点： 触发，转换，容量，流量，时间，压力 （呼吸机之间的不同） 了解病人的病理生理特点 密切观察 深入的临床研究,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,辅助控制通气（A/C）,切换：定容型（VCV）、定压型（PCV）、压力调节容量控制（PRVC） 特点：所有呼吸参数与形式完全由机器决定，患者仅决定是否触发,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,同步间歇指令通（SIMV）,切换：定容型（VC）、定压型（PC）、PRVC 特点：同步性、为病人提供部
5、分的通气辅助，允许患者同时拥有自主呼吸，可以与PSV联合使用，常用做撤机技术。 缺点： 可能导致通气支持不足 可能增加呼吸作功 患者的触发与呼吸机送气出现时间延迟 气管插管与呼吸机管道使阻力增加,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,压力支持通气（PSV）,部分通气辅助 特点：完全自主呼吸，由所设定的压力、病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态 缺点：如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,与PSV相关的新通气模式,容量支持（VSV）、成比例辅助通气（PAV）、容量保障压力支持（VAP
6、SV） 特点：在PSV的基础上进行修改以改善其容量不保证的缺点,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,与PEEP相关的通气模式,PEEP、Bi-vent、BiLevel、APRV 特点：均提供呼气末正压，目的是改善氧合状态，通过不同的压力水平来改善高水平PEEP所带来的不利因素,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,适应性支持通气（ASV）,参数： % MV（100%=0.1L/kg） 、气道压报警上限、体重、PEEP、FiO2 特点：调节容易、适用性广 Prof. Brunner：“对大多数人照一般的景物用全自动傻瓜机好，但对专业摄影师或需作特殊摄影时还是手控的常规照相机好”,三门峡市中心医
7、院RICU呼吸监护病区,通气参数的合理设置,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,1、潮气量（VT）和每分通气量（VE）,潮气量为610ml/kg，每分通气量在610L/min 静态和动态死腔 有效潮气量与有效每分通气量 疾病差异 避免肺损伤 Ppeak40cmH2O，Pplat35cmH2O,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,2、呼吸频率,不同通气方式 不同病因 与VT相匹配 对吸、呼气时间的影响,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,呼吸波形 流速与压力,3、吸、呼时间比,I：E=1：1.51：2 吸气暂停时间 I：E=（吸气时间+吸气暂停时间）：呼气时间,呼吸波形 流速与压力,三门峡
8、市中心医院RICU呼吸监护病区,4、吸气压力,定压型：可调 定容型：取决于VT和流速 设置最高压力报警！,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,5、吸气流速及其波形,成人3650L/min，婴儿约410L/min。,重视生理效应 气体肺内分布、CO2排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti 与其他参数相匹配 与肺部病变的力学特性的改变有关,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,6、吸氧浓度,原则：维持PaO2在8.0kPa以上，尽量减少吸氧浓度（50%）。,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,7、触发灵敏度,压力触发 -0.5-2cmH2O 流量触发 14L/min,三门峡市中心医院R
9、ICU呼吸监护病区,29,当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止 “呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比,40,PCIRC cmH2O,INSP,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,0,4,8,12s,2,6,10,PS Termination Criteria,呼气灵敏度 Esens,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,30,呼气灵敏度 Esens,若泄漏超过机设的Esens，呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步 如果吸入气量被
10、过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷,40% (Set),25% (Set),35% (Leak Rate),Flow,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,8、深吸气和PEEP,深吸气（sigh） 为VT的1.52倍，每小时610次。 PEEP： PaO25580mmHg SpaO28895%,ARDSnetwork NEJM 2000;342:1301-1308,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,10、湿化器,使病人气道开口处吸入气温度达31-35，应提供至少30mg/L水蒸气，湿化量约每日500ml。,三门峡市中心医院RICU呼吸监护
11、病区,11、报警界线的设置,VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%30%左右。 气道压力报警上限为病人实际气道压力加上11.5 kPa为宜。 吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%20%左右。 温度报警上限为37，下限为30。,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,11、报警界线的设置,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,常见疾病的推荐参数,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,36,ARDS推荐参数,模式：VCV/PCV/PSV+PEEP TV：58ml/Kg (6ml/kg) f ：1618bpm; flow: 4860lpm PEEP：520cmH2O FIO2：0.61.0
12、监测：生命体征、SaO2、EtCO2、ABG Cdyn、Cst、PIP/MAP/Pplat Raw、 PEEPi及循环动力学指标,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,37,ARDS的通气新策略,目标：适当pH/PCO2/PO2 预防肺损伤 模式： 压力限制 通气参数：TV（6ml/kg) PEEP 防止肺泡潮气损伤 保证OI (对照表） Pplt： 3035cmH2O I/E : Ti 反比通气,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,38,肺保护策略,严格限制潮气量和吸气平台压 可容性高碳酸血症： 7.107.20 恰当的PEEP和保证呼气末肺容量 PV 曲线,三门峡市中心医院RICU呼吸监
13、护病区,39,阻塞性肺病常用参数,模式：不限 （SIMVPSV） TV：79 ml/kg 流速： 60L/min 频率：1620bpm PEEP：不常规应用（ 5cmH2O） 控制性低通气和可容性高碳酸血症,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,40,重症哮喘的通气治疗,模式：VCV/SIMVPSV TV： 810ml/kg 频率：1012bpm 流速：95%),三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,让呼吸更自由,我们共同努力,Thank you for your attention!,FINISH,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,呼吸机是ICU最有用的也是最致命的 没有最好的通气模式但
14、有最好的医生,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,1、潮气量（VT）和每分通气量（VE）,管道顺应性：23ml/cmH2O，动态死腔=管道顺应性Ppeak,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,呼吸机内部结构示意图,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,45,压力触发,由患者吸气努力源于膈肌收缩 吸气努力使管道内的压力发生改变(闭合系统),三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,Returned flow,46,流量触发,在呼吸机管道内提供一持续的低流量的恒定气流 (开放系统),No patient effort,Delivered flow,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,47,流量触
15、发,膈肌收缩, 患者产生吸气努力 当患者开始吸气, 部分气体进入患者气道内,Returned flow,Delivered flow,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,总结一下：,接触病人之后评估病情是否需要机械通气（无创、有创）-如果需要有创通气：如何设定模式及参数再次评估病情（结合原发病、病人目前状况、动脉血气结果、医生的喜好）-设定合理的参数复查动脉血气、胸片等再次评估-调整参数时机成熟尽早撤机。 呼吸机构成三部分：主机、空气压缩机、湿化灌 模式三种：完全机控、部分机控、自主呼吸 评估病情看三种参数：设定的参数、报警设置、实际参数 任何一种模式都是最好的！也都不是最好的！,三门峡市中心医院RICU呼吸监护病区,谢谢各位呼吸科同道！,
