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1、如何使用呼吸机？,报警静音、报警重置、冻结、吸气末屏气（最长6秒钟不可以呼气）、手动呼吸（在一次呼吸的呼气相期间按下该按钮，进行一次强制呼吸。如果在吸气相按该按钮则不执行呼吸）、呼气末屏气、同步雾化器、100 % 02、面板锁定、接受,Pressure,Flow,Volume,呼吸机管道连接,患者呼吸回路中的吸气管,患者呼吸回路中的呼气管,呼吸机的临床应用适应症,适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。,肺泡气动脉血氮分压差P（Aa）O2测定计算公式：P(
2、Aa)O2=(PIO2PaCO21/R)-PaO2说明：PAO2为肺泡气氧分压PaO2为动脉血氧分压PIO2为吸入气氧分压=FIO2（吸入氧浓度）(大气压47)R为呼吸商，等于0.8正常值：吸空气时平均约1.332.0kPa 吸纯氧时约为3.3310.0kPa临床意义：P(Aa)O2正常者，吸空气进为弥散功能障碍；吸纯氧时为解剖分流增加。分流量每0.01（10）可产生2.133kPa（16mmHg）的P(A-a)O2,呼吸机的临床应用禁忌症,禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。,机械通气基本模式和参数设置 通气模式-1,控制通气（
3、CMV）：呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。 容量控制通气（volume controlled ventilation, VCV） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流量完全由呼吸机来控制。 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E. 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。 应用： 呼吸驱动能力很差者。 对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。 需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,控制指令通气(CMV/IPPV),
4、呼吸机完全控制了病人呼吸(包括所有通气参数)； 呼吸所作功全由呼吸机承担； 本例吸气流速为方形波(流速恒定). 无平台期； CMV多数需使用镇静剂或肌松剂。,压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） 概念：预置送气压力水平和吸气时间。压力维持一定的时间。然后呼气开始。 调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。 特点：峰压便于控制，能改善气体分布和V/Q。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿。,通气模式-2,C
5、ontrolled Mode (Pressure-Targeted Ventilation),Time (sec),压力支持通气（pressure support ventilation, PSV） 概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流量降低至吸气峰流量的一定百分比时，吸气转为呼气。 特点：该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支
6、持水平送入的VT较大。,通气模式-3,调节参数： FiO2 吸、呼触发灵敏度 压力支持水平。 压力递增时间 对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体的分布。,P-CMV PSV,PSV,Time (sec),流量 L/m,压力 cm H2O,容量 mL,流量切换,辅助控制通气（Assisted CMV, ACMV） 概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度
7、，其实际RR可大于预置RR 调节参数：FiO2，触发灵敏度VT,RR,I/E 特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。 应用：同CMV。,通气模式-3,辅助/控制通气(A/C),患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体(在压力曲线上有向下折返的小负压波)； 其他与CMV通气波形无差别； 触发阈过小易发生误触发。,间歇指令通气（intermittent mandatory ventialtion, IMV）/同步间歇指令通气（synchronized IMV, SIMV）。 概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；
8、SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。 调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV需设置触发灵敏度。 特点：支持程度可调（0100），能保证一定的通气量，同时允许自主呼吸参与，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，而需克服呼吸机回路的阻力，故对呼吸肌有锻炼作用。 应用：有自主呼吸，可逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,通气模式-4,SIMV的通气波形,SIMV(VC),Spontaneous Breaths自主呼吸,Flow L/
9、m,Volume mL,Pressure cm H2O,SIMV Mode (PV),Set PC level,Time (sec),Spontaneous Breath,NPPV,具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV （无创呼吸）的禁忌症均可试用NPPV。 NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。,吸-呼切换方式,压力切换 容量切换 时间切换 流量切换 组合切换：现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。,呼气末状态,呼气末正压（PEEP） 借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道呼气末压力高于大气压
10、水平即获得PEEP。 生理学效应 气道压处于正压水平，平均气道压升高。 通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善。 弥散增加。,PEEP过高的生理学效应 对血流动力学产生不利影响， 使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，甚至会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成容积伤（volutrauma）。,呼气末正压（PEEP）,持续气道正压通气,持续气道正压（continu
11、ous positive airway pressure, CPAP） 概念:气道压在吸气相和呼气相都保持在同一正压水平即为CPAP。 VT与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。 CPAP的生理学效应与PEEP基本相似。,CPAP,Time (sec),Flow L/m,Pressure cm H2O,Volume mL,CPAP,PRVC 压力调节容量控制通气,采用压力控制通气的送气方式 兼顾容量控制通气的容量保证特点,CL或病人需求减少,CL 或病人需求增加,Resulting Vt (500 ml),需求增加 (600 ml),Volume Limit,呼吸机参数的设定,FiO2：
12、60%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。 VT:一般为615ml/kg，实际应用时需根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。对VT的调节以避免气道压过高为原则，即平台压不超过3050cmH2O（给予一次屏气可测定，一般30-35cmH2O；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68ml/kg）通气。PSV的水平一般不超过2530 cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式,RR: 应与VT相配合，以保证一定的MV； 应根据原发病而定；一般为1220次/分； 应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力
13、的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,呼吸机参数的设定,I/E：一般为1/2。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气。适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。,呼吸机参数的设定,吸气末正压(吸气平台)时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。 生理效应: 有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气， 平均气道压增高，对血流动力学不利。,呼吸机参数的设定,PEEP：推荐“最佳PEEP（best PEEP）” 标准 最佳氧合状态； 最大氧运输量（DO2）； 最好顺应性； 最低肺血管阻力；
14、 最低Q S/Q T； 达到上述要求的最小PEEP。,呼吸机参数的设定,同步触发灵敏度（trigger） 压力触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间不低于110120ms 流量触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间可低于100ms，呼吸功耗较小。 设置：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-0.5-1.5 cmH2O或13L/min。,呼吸机参数的设定,流量波形 种类：方波、正弦波、加速波和减速波。 特点：减速波与其他三种波形相比，气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显。 叹气（sigh） 间断给予高于潮气量50%或100%的大气量； 用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者,呼吸机参数
15、的设定,机械通气波形分析,流速-时间曲线( F-T curve ),八种流速-时间曲线(F-T curve),呼吸机在单位时间内输送出气体量或气体流动时变化； 横轴代表时间(sec), 纵轴代表流速(Flow), 在横轴上部代表吸气流速,横轴下部代表呼气流速； 目前有八种吸气流速波形。,F,G,H,VCV常用的吸气流速的波型,流速,流速,Square：方波 Decelerating：递减波 Accelerating：递增波(少用) Sine：正弦波(少用),吸气,呼气,时间,压力-时间曲线,VCV的压力-时间曲线,A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力 . B至C点(气道峰压=PIP)
16、是气体流量打开肺泡时的压力, 在C点时呼吸机完成输送的潮气量. C至D点的压差由气管插管的内径所决定, 内径越小压差越大. D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2O . E点是呼气开始, 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平.,VCV中根据压力曲线调节峰流速(即调整吸/呼比),VCV通气时, 在A处因吸气流速设置太低, 压力上升速度缓慢, 吸气时间长.吸/呼比相应发生改变! B处因设置的吸气流速太大,压力上升快且易出现压力过冲, 吸气时间短. 结合流速曲线适当调节峰流速即可.,容积-时间曲线,容积-时间曲线的分析,A:吸入潮气量(上升肢)，B:呼出潮气量(下降肢)；I-Time：吸气时间(吸气开始到呼气开始), E-Time:呼气时间(从呼气开始到下一个吸气开始)。 VCV时, 吸气
