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1、强直性脊柱炎 与骨质疏松,高冠民 郑州大学一附院风湿免疫科,风湿病与骨质疏松,骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。 骨免疫学（Osteoimmunology）：2000年Arron和Choi首先提出“骨免疫学”的概念，免疫和炎症是骨质疏松发生和发展的重要方面 风湿病与骨质疏松联系越来越紧密,风湿骨质疏松学组的成立 是河南成长的标志,命名的纠结：糖皮质激素相关骨松组，免疫骨松组，风湿骨病组，*学会风湿学组？ 人员组织的纠结： 不只是一种荣誉 而是一种担当和责任,风湿病与骨质疏松,类风湿、系统性红斑狼
2、疮等结缔组织病与骨质疏松的论述已经非常之多 为什么给强直性脊柱炎的病人吃钙片 强直性脊柱炎门诊病人最多却最被忽略 典籍中怯于论述 研究证据极度缺乏 新的手段不断酝酿,内 容,强直性脊柱炎概述 骨质疏松是强直性脊柱炎最常见的合并症 必须重视骨质量的评价和骨质疏松的防治,强直性脊柱炎（AS),脊柱关节炎的原型 最常见的炎性关节炎 有效治疗手段较少 强直性脊柱炎的时代已经到来,脊柱关节炎 (EULAR 2005, SpA),强直性脊柱炎是本组疾病的原型 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS） 银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病相关的关节炎（IBDA） 幼年发病的脊柱关节炎（JSpA） 分类
3、未定的脊柱关节炎（USpA）,附着点炎 炎症-侵蚀-骨化 再侵蚀骨化.,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构,常见症状,腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛,边沿和中间的骨化，可有间隙,炎症修复造成棘上韧带的骨化,诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （1966年）,临床标准： 1. 腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸 2. 腰骶结合部或腰椎疼痛 3. 在第4肋间隙水平测量的扩胸度 2.5cm 肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条 可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎
4、不具备临床标准,强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别,AS发生骨松的概况,发生率 18.7% 到 62% 男性更多见，随着病人年龄和患病时间而增加,Bessant R and Keat AJ Rheumatol. 2002 Jul; 29(7):1511-9,AS骨折的发生率,AS发生骨松的概况,桡骨和胫骨定量CT,不同部位骨松的发生风险,AS骨折的特点,骨小梁、骨松质骨量减少比皮质明显 中轴骨密度减少更突出 双凹性骨折、骨赘更明显 附件骨密度正常 椎体前沿的骨赘有骨折保护作用 全身钙量减少而骨密度假性增加，骨赘形成前骨密度有减少趋势,AS的骨折类型,椎体骨折的判断,AS发生骨松的危险因素,活动受
5、限和活动减少 腰僵硬，易跌倒 维生素D的缺乏 炎症和免疫异常 治疗药物的影响,AS发生的骨折危险因素,AS病人骨代谢指标的变化,骨密度和骨代谢指标的关系,早期病人椎体、桡骨远端骨密度和全身骨密度均减低，去除骨赘因素，晚期亦如此 疾病活动性和骨密度无关而和骨代谢指标有关 Rheumatology-2001-Toussirot-882-8,ASAS/EULAR关于AS的治疗无明显改变,Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.,教育指导 运动 物理治疗 康复治疗 患者协会 自助组织,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,镇痛药,手术,柳氮磺吡
6、啶,局部皮质激素,TNF抑制剂,药物治疗,NSAIDs：迅速控制症状 肾上腺皮质激素 改善病情药 生物制剂,AS骨结构变化不只是发生在骨边沿,骨量的丢失,急性炎症（水肿）、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究热点,其他治疗方法,阿米替林，沙利度胺，新的药物 放射治疗 白细胞清除术 干细胞移植 外科治疗 脊柱矫正手术 全髋关节置换(THR),椎体变形和骨折,对骨松的忽视酿成恶果,Rheumatology 2008;47:355361,Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:328335,Ann Rheum Dis 2009;68:10861093,3e 才是真的
7、循证医学 (Evidence, Expertise, Exchange),证据evidence 没有骨松的证据，首先由专家发现问题才会有循证的结论 专家经验expertise 事实必须认清，问题才会慢慢解决，只有专家面前，证据才是证据，不能做歪嘴的和尚 交流exchange 包括专家交流和病人的交流,医学的目的是 给每一个病人目前最好最适合的治疗,用药的决策是基于患者的利益, 需要诚心诚意地( conscientiously ) 、明确地( explicitly)和明哲地( judiciously)运用现有的最佳证据。,骨质量的评价是AS治疗的重要方面,风湿病是最强调整体治疗观念的临床专业 跳
8、出具体器官和系统疾病的思维习惯 活动性评价 疾病严重程度的评价 既往治疗效果及副作用的评价 合并疾病及并发疾病的评价,剔除暴发户思维,当欧美国家高血压、高血脂、高血糖的发生在下降的时候，中国在突飞猛进 别人已经享用的，正是我们追求的，别人耻于的，正是我们体验的，别人已经绅士了，部分中国人还在流氓化 每一个中国人都觉得不做流氓就吃亏了，因为当欧美国家享受和谐的时候，中国正在被和谐 中国梦，我们在路上,心不近佛者不可为医 技不如仙者不可为医,做好人 看好病,炎症和疾病活动的控制有助于改善骨代谢，防治骨质疏松,去除原因，控制疾病 器官休养和功能支持,抗炎治疗改善骨代谢和骨松,要不要补钙,骨量和骨矿含
9、量的减少是强直性脊柱炎的重要特点 大部分病人存在钙缺乏 骨赘是异常骨形成的结果。和补钙并不矛盾 不敢补钙:害怕骨赘，结石，血管病变,维生素D的意义,维生素D3 维生素D2 法能 罗盖全,维生素D的意义,双磷酸盐的应用,唑来膦酸盐，利塞膦酸盐，阿仑膦酸盐，伊班膦酸盐,Rheumatology 2003;42:10181020,奈立膦酸钠,双磷酸盐的应用,哪种双膦酸盐？,胃肠道安全性 合并用药，活动能力 非典型骨折风险 骨坏死 心脏并发症 静脉用药的优势： 伊班膦酸钠 唑来膦酸钠,强直性脊柱炎的时代已经到来,Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 44
10、2-452.,教育指导 运动 物理治疗 康复治疗 患者协会 自助组织,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,镇痛药,手术,柳氮磺吡啶,局部皮质激素,TNF抑制剂,窗口期干预，预后判断，合并症或者并发症的处理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨如何最大获益？,在证据不多的疾病治疗中最能体现大夫的知识背景和良知，证据和经验才能慢慢的积累,Evidence-based medicine should be based on science.,Clinicians must continue to value clinical reasoning if our aim is the best clinica
11、l care for all the individuals we treat,当一个实验结论超出了一个临床医生的理解，要么是你的知识需要更新了，要么是它的结论错了,大数据和云时代的临床医学,检测手段的进步，单个病人所提供的医学信息越来越庞大，不是每个医生都能看得懂新的影像学和分子生物学的检测结果 同类病人信息集合越来越大，如何挖掘其中有用和有指导意义的的信息越来越困难 虽然循证医学可以提供理想的证据，信息量的增加使得每个病人都各有不同，个体化和精准化医疗难于循证,3e的反思风湿专家走到了前面,医学人文的回归，数学声音不再生硬 医学进展到大数据和分子生物学时代，需要更加科学化的临床思维 更加精准化和个体化的治疗,既有证的成分，又要科学的思维，学会辨病；更要有情的成分，学会移情,EULAR最新推荐,无论类风湿还是强柱都强调患者与医生共同决定治疗方案 应考虑高度个体化、社会因素及医疗花费 背景：个体差异越来越大，研究证据严重不足，证据水平极为低下,评价问题，解决问题,需要更加精准化的治疗 目前的状态 未来的趋势 潜在的风险,证据正在积累中,总 结,强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点的全身性疾病 骨免疫学和代谢学是风湿医生的必修课 骨质量的评价和抗骨质疏松应该是AS的重要方面，也是最重要的循证,Thank you,http:/,
