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1、地特胰岛素临床使用 病例分享,病例一 口服降糖药治疗不佳患者起始地特胰岛素治疗,病史,王X，男，38岁 主诉：发现血糖升高8年，头晕、乏力6天,现病史,8年前患者无明显诱因出现口渴、多饮、多尿、多食，每日饮水量5000ml左右，每日尿量3500ml左右，3个月体重下降15Kg， 在当地医院查静脉空腹血糖15mmol/L左右，诊断为2型糖尿病，给予口服盐酸二甲双胍片0.5g 3/日、格列美脲 5mg 1/日、拜唐苹 50mg 3/日，患者上述不适症状缓解，饮食未控制，未监测血糖。 6天来患者出现头晕、乏力，偶有双手指端麻木，血生化示空腹血糖18.05mmol/L。 患者自起病以来，无视力下降，无
2、双下肢麻木、刺痛、灼热感，无肌力减弱，无腹胀、腹泻与便秘交替，无尿失禁及尿潴留。,病史,既往史: 无特殊病史 个人史：无吸烟史，有饮酒史（量、度数不详） 家族史：父亲患有脑梗塞，1舅及1姨患有糖尿病，1哥患有糖尿病，家族中无传染病及其它遗传病史,查体,体温：36.7，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg，身高：181cm，体重：86kg，BMI：26.3kg/m2 发育正常,营养良好。甲状腺无肿大，心肺腹未查及明显阳性体征，双下肢无浮肿，足背动脉搏动可。,化验及检查,空腹血糖:12.3mmol/L，餐后血糖:14-20mmol/L HbA1c：11.5% 空腹胰岛素：
3、6mu/L 餐后2小时胰岛素： 18.91mu/L 尿常规：尿糖3+，酮体- 尿A/Cr：12mg/g 血生化：TC 6.8 mmol/L,TG2.8 mmol/L,LDL-C4.5mmol/L 肝肾功正常 颈动脉、双下肢动脉超声、双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常 肝胆胰脾超声示脂肪肝,诊断,2型糖尿病； 血脂紊乱； 脂肪肝,治疗,糖尿病教育，饮食、运动 地特胰岛素16u 睡前注射，口服二甲双胍 0.5g 3/日，格列美脲 4mg/日， 停用阿卡波糖片,血糖记录及治疗调整,出院时情况,盐酸二甲双胍 0.5 口服3/日 格列美脲 4mg/日 地特胰岛素 30u 睡前 出院时血糖 空腹5-6mm
4、ol/L，餐后 6-8mmol/L 嘱其糖尿病饮食、坚持锻炼，及时调整治疗，避免低血糖,病例二 NPH治疗不达标的患者优化为地特胰岛素治疗,病史,宋XX 42岁，男性，因发现糖尿病5年，夜间多汗、睡眠差，且血糖控制不良就诊。 目前使用OAD+基础胰岛素治疗方案 ：MET1.5/天+格列喹酮90mg/天+NPH16U睡前注射。空腹血糖控制不良，FBG 8-11mmol/L，餐后血糖控制尚好，9mmol/L左右。 夜间常出汗、睡眠质量差，有时晨起时感头晕。未密切监测血糖。 近半年体重增加4kg,平时生活欠规律，愿意积极配合治疗。,既往史,高血压 4.5余年（科素亚拜新同 ） 高血脂 6年，间断服
5、舒降之 治疗,查体,体重89.5kg，身高1.73m，BMI29.9kg/m2 BP140/85mm Hg 头颈部(-) ，心肺 (-)，腹稍膨隆、肝脾(-)，四肢(-),辅助检查,血常规：(-) ；尿常规：(-) 血脂(mmol/l)：TG 2.35，TC 6.68，HDL-C 0.95，LDL-C 3.92 肝肾功(mmol/l)：BS9.2,ALT82U/L，AST54U/L，BUN 5.5，Cr86.2umol/L，UA479 尿Alb： 67.5ng/ml ECG：左室高电压 腹部B超：脂肪肝 动脉超声：双颈动脉、双下肢动脉内中膜增厚粥样硬化斑块 眼底检查：双侧眼底可见少量棉絮状渗出
6、 HbA1c 7.4%,就诊后c肽释放试验及血糖监测情况,诊断,2型糖尿病 糖尿病大血管病变 糖尿病肾病期 糖尿病视网膜病变单纯型 高血压病2级(极高危组) 高脂血症,病例特点,病史5年，存在并发症 现OAD+NPH治疗，近来血糖控制不良 近半年体重增加4kg 夜间常出汗、睡眠质量差，有时晨起时感头晕 有一定细胞功能，尚适合口服降糖药 睡前血糖不高，零时血糖低 HbA1c水平 7.4%,下一步治疗方案如何调整？,NPH的吸收变异性导致GIR的不稳定,通常糖尿病患者的血糖和尿糖的波动很大，即便当饮食的碳水化合物含量和胰岛素剂量保持不变时也是如此,Somogyi, Am J Med 1959,血糖
7、波动:患者的经历。11天的血糖情况 (1天2次NPH 胰岛素) 每天测量8次血糖,Lauritzen T et al. Diabetologia 1979;17:291-5,胰岛素作用变异低血糖风险增加,地特胰岛素的药效学作用曲线平稳，作用时间24小时,Klein et al. Diab Obes Metab 2007; 9:2909 Heise et al. Diabetes 2004;53:161420,2型糖尿病,地特胰岛素的个体内变异性低于NPH和甘精胰岛素,* p 0.001 vs. 地特胰岛素,T. Heise et al. Diabetes 2004; 53:1614-1620,
8、地特胰岛素显著降低夜间低血糖风险,De Leeuw et al. Diabetes Obes Metab 2005;7:7382,改用地特胰岛素后的治疗情况(2013.4.12开始),改用地特胰岛素后4个月的情况,血糖检测： FPG: 6.2moml/L，PPG: 7.38.1mmol/L 门诊4月余后（2011-01）测 HbA1c 6.9% BMI28.2kg/m2，体重降低5kg 未出现夜间多汗、睡眠质量差，头晕等症状。,继续此方案治疗,改用地特胰岛素后6月的情况,血糖检测： FBG 5.76.4 mmol/L， PBG 6.58.2 mmol/L 体重稳定，BMI 27.55 kg/m
9、2,病例三 胰岛素泵治疗转换为基础-餐时胰岛素治疗方案,病史,李X，男，61岁 主诉：发现血糖升高6年，体重下降2月,现病史,患者6年前无明显诱因出现口渴、多饮（每日饮水量约2000ml）、多尿，在当地医院查空腹血糖正常范围，餐后血糖升高（具体不详），诊断为2型糖尿病，予以口服盐酸二甲双胍片0.5g tid 治疗。服药后上述症状缓解，但未正规监测血糖，未控制饮食，无规律运动。 2月前患者出现体重明显下降，至今共下降约20公斤，1月余前感口渴明显，伴多饮、多尿，夜尿5-6次。 病程中，无易饥、多食，无视力下降、视物模糊，2年前自觉四肢肢端麻木、刺痛。近1月有腹泻便秘交替。,病史,既往史:高血压病
10、史5年，血压最高180/110mmHg，口服富马酸比索洛尔5mg 1次/日、硝苯地平控释片30mg 1次/日治疗，监测血压波动于130-140/80-90mmHg 个人史：无吸烟、饮酒史 家族史：父亲、姐姐患有糖尿病,查体,体温：36.5，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：130/85mmHg，身高：171cm，体重：60kg，BMI：20.5kg/m2 发育正常，营养良好，慢性病容。甲状腺无肿大，心肺腹未查及明显阳性体征，双下肢无浮肿，足背动脉搏动可，双足针刺觉减弱。,化验及检查,空腹血糖：12.3 mmol/L 餐后2小时血糖： 22.7-27.4 mmol/L HbA1c：13.
11、5%， 空腹C-P： 0.82 ng/mL 餐后2小时C-P ：1.3 ng/mL 尿常规：尿酮体 50mg/dl（+） 尿A/Cr：9mg/g 血生化：肝肾功血脂正常 血气分析：正常 血常规、粪便常规、凝血四项、血清四项、甲功七项、肿瘤标志物未见特殊异常,化验及检查,心电图：窦性心动过缓，心电图ST-T异常； 胸片未见明显异常； 骨密度示：骨量减少； 超声：脂肪肝，胆囊壁多发息肉样病变； 动脉超声：颈动脉、双下肢动脉粥样硬化； 眼底检查：未见异常,诊断,糖尿病酮症 2型糖尿病 糖尿病大血管病变 糖尿病神经病变 高血压病3级，极高危组 骨量减少 脂肪肝,治疗经过,糖尿病饮食及运动教育 口服厄贝
12、沙坦150mg 1/日、硝苯地平控释片30mg 1/日等降压治疗 补液、胰岛素泵降血糖持续治疗6天，监测空腹血糖5.7-6mmol/L，餐后2小时血糖8.5-11.8mmol/L,胰岛素泵治疗观察表,如何由胰岛素泵治疗转化为多次皮下注射胰岛素治疗?,三次餐前短效胰岛素加一次睡前中效胰岛素方案 早餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵早餐餐前大剂量 + 早餐前至午餐前的基础输注量总和 中餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵中餐餐前大剂量 + 午餐前至晚餐前的基础输注量总和 晚餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵晚餐餐前大剂量 + 晚餐前至睡前的基础输注量总和 睡前皮下注射中效胰岛素剂量：睡前至次日早餐前的基础输注量总和 三次餐前速效胰岛素加一次睡前长效胰岛素类似物方案 早餐前皮下注射胰岛素剂量：泵早餐餐前大剂量 中餐前皮下注射胰岛素剂量：泵中餐餐前大剂量 晚餐前皮下注射胰岛素剂量：泵晚餐餐前大剂量 睡前皮下长效胰岛素注射剂量：全天基础输注量,中国胰岛素泵治疗指南2009,转化后治疗,胰岛素治疗方案地特胰岛素22u 睡前注射，门冬胰岛素三餐前：8u、8u、8u 口服二甲双胍0.5 tid 监测空腹血糖 5.8-6.5 mmol/L，餐后2小时血糖 8.4-9.2 mmol/L,谢 谢！,
