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1、全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用 儿童病毒性呼吸道感染 培训项目,首都儿科研究所 陈慧中，黄荣妍,概 述,急性呼吸道感染（ARTIs）是小儿最常见的疾病，居门诊就诊数、住院数和病死数的首位 急性上呼吸道感染（URTIs）：包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等 ，病原学因感染部位不同-有同有异 急性下呼吸道感染（LRTIs）：是指气管、支气管、细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质）等部位的炎症,社区获得性肺炎病原,病毒病原 在婴幼儿CAP初始阶段十分重要，单纯病毒感染约占小儿CAP的1435%，常见病毒：RSV、PIF、IF、ADV、鼻病毒、呼肠病毒
2、细菌病原 在发展中国家仍为小儿CAP重要病原，但培养阳性率仅515% 肺炎支原体 重要性在增加，但季节、流行年份的影响很大，占病原1030%以上；衣原体 沙眼衣原体以6个月内，尤其3个月内婴儿多见，肺炎衣原体5岁以上多见，约占病原015% 混合感染 占840%，年龄越小混合感染的机率越高,中华儿科杂志 2007；45（2）84,Pathogen 5 years Streptococcus pneumoniae + + + Viruses + + + Enteric bacilli + + + Group B streptococci + - - Chlamydia trachomatis +
3、+ Staphylococcus aureus + + + Haemophilus influenzae + + + Group A streptococci - + + Mycoplasma pneumoniae + + Chlamydia pneumoniae - + + +, very frequent; +, moderately frequent, +, rare, , very rare; -, absent,CAP 病 原 学,美国多病原学研究,1999年1月至2000年3月，154名住院下呼吸道感染儿童，年龄2月-17岁，病原检出率79%： 细菌 60% 病毒 45% 肺炎支原
4、体 14% 肺炎衣原体 9% 混合感染 23% Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-707.,苏州地区儿童肺炎病原,2002.9-2003.5 1230例肺炎住院患儿病原检测结果 细菌 460例（37.4%） 病毒 233例（18.9%） 细菌+病毒 75例（6.1%） 肺炎支原体 126例（254%） 肺炎支原体+细菌/病毒 85例（917.1%）,流感病毒与流行性感冒,流感病毒的结构,正粘病毒科，含8个核酸的单链 RNA 病毒 外层包膜由一脂质双层构成，上面嵌有三种 血凝素（HA） 病毒蛋白 神经氨酸酶（NA） 基质蛋白（M2）,
5、流感病毒的分型,根据核蛋白和基质蛋白的抗原性的差异将病毒分为A、B、C三型,A型 容易引起大规模流行 有H和N变异，H有15个亚型，N有9个亚型 B型 可以引起局部地区流行 症状较A型轻，不再分亚型 C型 只引起散发病例 不再分亚型,小儿流感的特点,520岁儿童和青少年是流感高发年龄，在大流行期该年龄段流感感染率可达50%左右，比成人高1.53倍 临床表现常因年龄不同而有差异： 全身症状：起病急骤，持续高热、头痛、畏寒、四肢肌肉酸痛、明显乏力等 呼吸道局部症状：流涕、流泪等呼吸道卡他症状及咽痛、咳嗽,年长儿流感 症状与成人相似，起病急骤，全身症状明显，随后出现呼吸道卡他症状 婴幼儿流感 症状不
6、典型，患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕，常伴胃肠道症状，部分表现为喉支气管炎 新生儿流感 少见，一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停，常伴肺炎，病死率高 小儿流感容易引起多种并发症 中耳炎、鼻窦炎、喉炎、支气管炎和肺炎、多发性肌炎、脑炎或 Reye综合征等,小儿流感的特点,流行性感冒临床诊断和治疗指南,流感的诊断和治疗图,一个单位、地区出现 大量呼吸道感染患者,流行病学,临床表现,实验室检查,1.急性起病 2.全身中毒症状明显 3.伴有轻微呼吸道症状,血常规 1.白细胞总数不高或减少 2.淋巴细胞相对增加,或,医院门、急诊上呼吸 道感染患者明显增加,疾病初期及恢复期双 份血清抗流
7、感病毒抗体 滴度升高4倍或以上,疑似诊断流感,1. 分泌物中找到病毒颗粒 2. 呼吸道上皮细胞流感病 病抗原阳性,回顾性确诊流感,1.早期抗病毒治疗 2.对症治疗 3.休息,早期确诊流感,排除其他疾病,流感的治疗,M2通道阻滞剂：阻止病毒脱壳过程。金刚烷胺（Amantadine)、金刚乙胺(Rimantadine ) 对A型流感预防效果8590%，作为流感流行期间高危人群的预防用药。轻症流感起病48小时内用药可降低发热程度，缩短病程；对B型流感病毒无效 国外文献报道人群对金刚烷胺耐药性达33% 付作用：胃肠道不良反应；中枢神经系统不良反应 （头晕、嗜睡、失眠、易激动，共济失调等）,神经氨酸酶抑
8、制剂：奥司他韦（Oseltamivir，达菲)、扎那米韦(Zanamivir )，竞争性抑制神经氨酸苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病毒的释放和传播 对甲型和乙型流感均有效，不良反应少，不受抗原变异的影响，耐药性较低，是治疗流感的首选药物 不良反应：恶心，与食物一起服用可以减轻 抗病毒药物治疗必须在发病后3648h内开始才有效果，疗程5天左右,流感的治疗,呼吸道合胞病毒与 毛细支气管炎,概况,毛细支气管炎(Bronchiolitis)是婴幼儿时期常见的严重急性下呼吸道感染，病毒性肺炎的一种特殊类型 见于2岁以下婴幼儿，80%以上病例在1岁以内，26 月龄是发病高峰年龄段，男婴重症较多 早产儿、未成
9、熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是严重病例的高危因素 首次患病后可有再发，1/3患儿日后发展为支气管哮喘,病 因,病毒是主要病原，约占90%，RSV是毛细最常见的病原体（占5970%），其次是PIF、ADV、IF、hMPV和呼肠病毒 支原体、衣原体也可引起毛细支气管炎 细菌不是主要的原发致病原 两种病毒或混合感染致毛细支气管炎可能性存在,呼吸道合胞病毒（RSV）,RSV属RNA病毒，副黏病毒科、肺炎病毒属 因接种于细胞培养后产生细胞融合病变而被命名为呼吸道合胞病毒 RSV有A、B两个抗原型，各有6个和3个亚型，抗原变异主要存在于G蛋白上,RSV为非节段性的单链负股RNA病毒，15222个核酸
10、，10个蛋白质 G蛋白病毒的吸附 表面蛋白 F蛋白病毒的穿入和胞膜融合 SH蛋白增强膜融合作用 非糖基化膜蛋白 M、M2 蛋白 P、L、N NS1、NS2,结构蛋白,非结构蛋白,呼吸道合胞病毒（RSV）,流行病学,RSV通过飞沫或被感染的呼吸道分泌物传播 RSV感染呈常年散发和间歇流行 在我国北方多发生于冬季和初春 南方则发生于春夏和夏秋,临床表现,多见于2岁以内，尤其是6个月以下的婴儿 急性发病，突然发作性喘憋是本病的特点 在上呼吸道感染23d后出现持续性干咳、阵发性喘憋。发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，鼻翼扇动，吸气三凹征、紫绀明显 体温高低不一，多在38以下或不发热，高热少 两肺听诊广泛
11、哮鸣音，不喘时听到中、细湿罗音或捻发音,呼吸道合胞病毒肺炎,不同程度的肺气肿和支气管周围炎征象 散在点片状或条索状实质性浸润影（小片肺萎陷所致）,实验室检查,周围血白细胞总数及分类多属正常 病原诊断： 早期进行咽拭子或鼻咽分泌物脱落细胞抗原快速检测、血清特异性IgM测定可早期明确病原 鼻咽抽吸物病毒培养，疾病初期及恢复期双份血清IgG抗体滴度4倍或4倍以上升高可明确病原,治 疗,治疗原则 疾病一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35 d，全病程约714 d 治疗关键：控制喘憋，解除呼吸困难，保持气道通畅和湿化 对症治疗：居非常重要地位，如预防和纠正酸中毒和心力衰竭,病因治疗,抗RSV的单克隆抗体Pa
12、livizumab，对毛细支气管炎的预防有肯定效果，但价格昂贵、应用受限 抗病毒药物：三氮唑核苷雾化吸入 干扰素(IFN-)每次100万U肌注，连续36次 静脉用免疫球蛋白每次200400mg/kg 静脉滴注,抗生素的应用,毛细支气管炎主要病因为病毒感染，抗生素不能缩短病程和预防继发细菌感染，常规不使用 使用指征：病情严重者、病程7d者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌、肺炎支原体、衣原体感染的患儿使用抗生素 疗程：根据感染的病原体不同而异，一般510d,预 后,一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35d，全病程约714d，病死率约为1% 患儿易于病后数年
13、间反复发生喘鸣， 病后的2年内75%发生喘鸣 5岁时42%，810岁为22% 长期随访1/3左右患儿日后发展为支气管哮喘,人类偏肺病毒,Human metapneumovirus hMPV,概 述,2001年荷兰学者Van den Hoogen首先在婴儿急性呼吸道感染的标本中分离出hMPV，此后世界许多国家和地区被检测出，只引起人类感染 血清学研究提示hMPV感染人类至少有50年历史，感染不同年龄的人群，主要引起儿童呼吸道感染 2003年首儿所朱汝南等首次在我国急性呼吸道感染患儿标本中发现了hMPV基因，此后上海、重庆等地也有报道,人偏肺病毒,hMPV属副黏液病毒科中的肺病毒亚科，与人类副黏病
14、毒科的成员如RSV同源性很低，但与禽类的肺病毒有较高的同源性（52-87%） 属于单股负链RNA病毒 基因序列提示有两种不同的基因型在人类流行，血清抗原分型有两个血清型，每个血清型又有两个亚型,人群中的感染状况,可感染各年龄人群，易感对象是婴幼儿（2岁以下占89.7）、免疫抑制人群及老年人 vandenHoogen等发现5岁以下荷兰儿童hMPV感染100%；以色列Wolf等对40例2岁以下健康儿童hMPV感染率调查，7月龄儿 13%、13月龄儿 23%、24月龄儿 55%，2岁以内婴幼儿8%抗体阴性 朱汝南等北京地区冬春季6岁以下呼吸道感染儿童鼻咽洗液常见病毒阴性者中hMPV阳性率达30%,h
15、MPV感染的临床表现,hMPV感染全年发病，流行季节冬春，主要为冬季（高峰季节11月次年2月） 潜伏期46d，儿童感染hMPV几乎都呈现呼吸道感染症状，很少亚临床感染 hMPV与hRSV感染的引起的呼吸道疾病相似，包括上呼吸道不适、流感样症状、喉气管支气管炎、重型毛细支气管炎、肺炎，引起器官移植患者致命性下呼吸道感染 hMPV感染的住院患儿最常见的诊断 肺炎 2759% 、毛细支气管炎827%、 哮喘急性发作 318%,hMPV感染后临床症状类似RSV 开始“流感样”症状，咳嗽、流涕、发热等 重者发展为肺炎、毛细，出现气促、喘鸣、吸气性凹陷、喂养困难、过度通气、心动过速、低氧血症等 X线检查：肺野局部浸润阴
