《应激性溃疡的预防和治疗课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《应激性溃疡的预防和治疗课件（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、应激性溃疡的预防和治疗 PREVENTION AND TREATMENT OF STRESS ULCER,应激性溃疡的定义,严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡及合并出血等,应激性溃疡的同义词,急性胃黏膜病变 （Acute Gastric Mucosal Lesion，AGML） 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡 急性胃黏膜出血 急性胃黏膜血管收缩综合症 上消化道急性应激性黏膜病变 （Acute Stress Mucosal Lesion，ASML）,应激性溃疡分型,应激性溃疡 创伤、大手术、严重感染、休克、肝衰、肾衰、ARDS、多器官功能衰竭、DIC、严重精神
2、刺激、机械通气 Curling溃疡 大面积烧伤(35%) 药物性溃疡 NSAIDS、类固醇等 Cushing溃疡 颅脑疾病：外伤、出血、梗塞、肿瘤、感染、手术等,应激性溃疡的发病机制,应 激 因 素,胃粘膜损伤因素作用增强,胃黏膜防御因素减弱,神 经 内 分 泌,应激性溃疡的发病机制 胃粘膜保护机制削弱,黏膜下微循环障：GMBF 粘液屏障功能异常 黏膜屏障障碍 粘膜上皮更新异常、整复、愈合异常 上皮屏障功能异常 PGE的影响：细胞保护/适应性细胞保护 巯基类物质：GSH细胞的稳定性和完整性 胃肠激素：SS、EGF,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液-粘膜屏障,应激性溃疡的发生机制
3、胃粘膜损伤因素作用增强,胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加 炎性介质的作用: 氧自由基等 食管下段括约肌功能障碍,脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs),平均pH pH4时间百分率(%) 术中 3.30.4 63.020.1 术前 2.10.7* 98.318.4* 术后 0.80.2* 99.837.6* *P0.05,*P0.01,和术后pH比较;P0.05,和术前pH比较,肝脏与应激性溃疡,肝脏部分切除术 断流与分流术 肝脏移植 肝硬化,应激性溃疡的内镜及病理特点,部 位：胃体部最多 形 态：多为形态不规则的多发表浅溃疡 边界清楚,周围水肿不明显 溃疡基底部及边缘无
4、明显纤维化,应 激 性 溃 疡,应激性溃疡临床特点,病情愈重、发病率越高 一旦发病、死亡率很高 发病时间集中在（24H-10天），尤其3-5天内 主要临床表现：出血（多为呕血，间歇性） 出血量与原发病严重程度无关 无明显前驱症状 出血后原发病会加重 ,少数并发穿孔,应激性溃疡的预防与治疗,一般处理： 积极处理原发疾病及其并发症 胃肠道的监护 早期进食 药物： 黏膜保护剂 抗酸剂抑酸剂 改善微循环 内镜下止血,加强胃肠道监护,胃管内胃液 pH检测 胃管内胃液、粪便隐血,早期进食,成份：牛奶、要素饮食等 作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促进上皮修复,粘膜保护剂,硫糖铝（Sucralfate 1 gm
5、 Po q 6 h ） 前列腺素： 米索前列醇（Misoprostol 200 Po q 6 h ） 其它,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,西咪替丁,哌仑西平,不同抑酸制的作用机理,壁 细 胞,奥美拉唑,H2-receptor antigonist,西咪替丁（Cimetidine） 雷尼替丁（Ranitidine） 法莫替丁（Famotidine） 尼沙替丁（Nizatidine）,Proton Pump Inhibitor,Omeperazole Lansoperazole Pantoperazole Rebeperazole Nexium Losec injection Losec
6、 MUPS (multiple unit pellet system),对抗酸剂的要求,pH4 pH6 无明显不良反应,不同胃内pH出血发生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,抑酸剂使胃内pH6 在治疗上消化道出血时的作用,恢复血小板聚集功能 使凝血反应正常进行 使胃蛋白酶失活 巩固内镜治疗的效果,不同pH下血小板的聚集率,在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚,*,胃蛋白酶,对照,将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓 pH 4 时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失,
7、洛赛克预防脑血管疾病 并发上消化道出血,作者 疾病 例数 出血率(%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组 肖绪林等 颅脑损伤 30 30 10 86.6 蒋 健等 高血压脑病术后 19 48* 5 20 张淑君等 脑血管疾病 133 86 5.3 30.2 王昌华等 高血压脑病 42 26 0 26.9 金夙艳等 脑出血或脑梗塞 50 50 2 30 * 西咪替丁对照组,洛赛克治疗上消化道出血有效率,疾病 治疗组 对照组* 脑出血 77.7% 40% 肺心呼衰 70% 28% 注：治疗组64例 对照组42例 * 西咪替丁对照组,内镜下止血,喷洒止血药 去甲肾上腺素 孟式溶液 凝血酶 医用黏合剂：
8、a氰基丙烯三氟异丙脂 注射药物 酒精 立止血 肾上腺素 高频电凝、微波等,预 后,原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症,Summary,Who WHEN HOW WHAT,谢 谢,Who All patients who are: - ventilator dependent - head injured - spinal cord injured - receiving: - heparin (other than mini-dose prophylaxis) - NSAID - steroids - multisystem orga
9、n failure - burn 35% - ISS 25 - NPO 5 days What Note: if patient is receiving enteral feeding, does not need either sucralfate or H2. First choice: Sucralfate 1 gm Po q 6 h (may be given down NGT despite NPO status) Second choice (only if sucralfate contraindicated): H2 blocker (choose by cost, no c
10、ompelling evidence to support any one over any other, in general) Cimetidine: 400 mg Po BID Famotidine: 20 mg Po BID Famotidine: 40 mg IV q12 Famotidine: 40 mg IV continuous infusion (3.3 mg/hr) over 24 hr. Note: should not use combination therapy: sucralfate + H2. When Prophylaxis should be begun a
11、s soon as possible, certainly within 24 hours of admission. Where Prophylaxis should be used in all patients who meet criteria, and are located anywhere in hospital. Why 5% to 20% of ICU patients may develop clinically significant GI bleeding. The use of sucralfate is not associated with any drug in
12、teractions (as are the H2 blockers), and concerns about nosocomial pneumonia, electrolyte disturbances and bowel dysfunction are associated with particulate antacids (Maalox, etc.). Special Note Early enteral nutrition is probably the best way to avoid stress ulcer problems, and therefore should be
13、instituted as soon as clinically possible. In addition, adequate resuscitation may well reduce the risk of stress ulcers and should be encouraged.,神经内分泌因素,神经中枢：下丘脑等 神经介质：皮质激素、儿茶酚胺等 传导途径：植物神经系统 下丘脑-垂体-肾上腺轴,应激性溃疡出血的发生率,脑出血病人PPI预防应激性溃疡 胃内pH动态变化,发病时 3天 6天 9天 PPI 组 1.580.04 4.070.12 4.190.42 4.280.57 对照组 1.560.05 1.640.07* 1.660.36* 1.710.45* 两组比较 * p0.01,林学壬 1997，10,应激性溃疡预防和治疗的关系,预防主要指不发病 治疗主要指控制出血 预防和治疗措施基本相似 预防失败时要更改措施,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,应激性溃疡预防失败的措施,增加剂量 增加药物 更换药物 改静脉用 介入 手术,
