《室性早搏性心肌病20151219课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《室性早搏性心肌病20151219课件（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,室性早搏性心肌病,江西省人民医院心内一科,病例1： 26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；2D UCG显示DCM及LVEF：43%。心脏监示：小时有25000到56000个PVC。起源于RVOT间隔部。,Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329,病例1续：进行RFCA后，PVC的数目显著减少 （每天1100 至1800个）。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室恢复正常，LVEF：58%。,Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329,病例2: 34岁女性以心悸, 易疲劳以及头晕入院；2D UCG显示DCM及LVEF
2、：40%；心脏监示：24小时有40300个PVC。起源于左室侧间隔部。,Blaauw et al Neth Heart J 2010;18:493-8,病例2续：进行RFCA后，PVC的数目显著减少。2个月后随访， LVEF：45%。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室恢复正常，LVEF：59%。,室性早搏 心肌病,室性早搏,室早是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现的异常电激动。 分类 单发和成对成串 偶发和频发 单形和多形 单源和多源 左室和右室、心外膜,室性早搏流行病学,一般人群：高达70%90% 年龄：室早的发生率和复杂性随年龄的增长而增长 伴有器质性心
3、脏病明显增多 性别：男性室早比女性高40%，而成对室早将高出60%,室性早搏流行病学,采用不同的检测方法，PVC的检出率不同。 健康人中室早的检出率为 常规心电图法：5% 动态心电图法：24h:50%；48h:75%,室性早搏流行病学,昼夜节律： 全天24 h的室早有两个高峰 清晨 下午35点 这两个时段是交感神经兴奋性较高的时间 运动反应性：多数功能性室早在运动时减少， 而病理性室早在运动时出现或数量增多,疾病与室早,高血压与室早 冠心病与室早 左心功能不全与室早 心肌病与室早,危险分层,一、 Lown氏分级 1971年由Lown提出，该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早的危险分层 级以下：轻
4、度室早 级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，需适当的干预性治疗。,现认为Lown对AMI、急性冠脉综合征室早的危险分层实用价值；对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层虽有研究，但尚缺乏共识。对正常人的室早没有预测价值。不管患者的临床情况统统用Lown分级对室早进行危险分层显然是错误的,危险分层,二、Myerburg分级 Myerburg根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为Myerburg分级，是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。,危险分层,三、Schamaroth室早的分类 根据室早的形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心
5、电图。,危险分层,四、室早指数：室早危险分层的指标 1968年，Buechner提出 定义：早搏指数（Prematurity index, PI）是指早搏的联律间期 与前次心律QT间期的比值。 公式：室早指数（PI） = RR（联律间期）/QT间期。 判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相 PI0.85：相对安全。,危险分层,同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同。 A条：室早的联律间期400ms，室早指数0.95 B条：室早的联律间期350ms，室早指数0.83，该次室早诱发了室颤。,四、室早指数：,危险分层,五、心室的易颤指数 有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易
6、颤指数 该指数= RRQT/RR 判定：易颤指数1.4的室早易引发室颤 易颤指数为1.1-1.4的室早易引发室速。,危险分层,六、R on T室早 在室早的危险分层中，R on T室早是最具潜在危险的室早 T波的峰顶是心室两种不应期的分界线，其前为有效不应期，其后为相对不应期。在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%，而T波峰顶前2030ms被称为心室易颤期落入此期的室早如同导火索，可引发室颤，,ERP,RERP,室性早搏会引起心肌病吗？,早期对室性早搏的认识, 在20世纪60、70和80年代初期， 只要心电图发现室性早搏。无论是书本、老 师，还是上级医生查房，都要求及时用药治疗
7、，认为如不及时治疗，室性早搏可能恶化 成更为严重的室性心律失常，甚至心脏性猝 死。,早期对室性早搏的认识,上述观点主要是基于一个观察研究。美国对心肌梗死患者进行随访，随访了1年、2年、 3年、5年，分析患者的死亡相关因素，有没 有可预测的因素。当时找到了2个：频发 的室性早搏和短阵室性心动过速；心肌梗 死以后左心功能受损。,Ruberman W, Ventricular premature beats and mortality after myocardial infarction. N Engl J Med 1977;297:750 757.,20世纪80年代中期的认识,Kennedy以及
8、 Gaita 等人的临床研究认为，在 心功能正常及无临床症状的情况下，有频发（ 每24小时多于1000个）室性早搏 的人在10年的随访期并不比正常人群有较高心脏病发病率。 所以认为，大多数室性早搏 是“良性”的。 Kennedy H,Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy N Engl J Med. 1985 Jan 24;312(4):193-7. Gaita F,Long-term follow-up of right ventricu
9、lar monomorphic extrasystoles J Am Coll Cardiol, 2001 Aug;38(2):364-70,20世纪80年代中期的认识, 下列室性早搏存在致死风险： 伴有眩晕、黑朦或 晕厥的室性早搏； 合并器质性心脏病或已有心脏结构和功能的改变 有遗传性心律失 常病史或家族史的室性早搏； 严重电解质紊乱、药物中毒的室性早搏； 存在多源、成对、成串的室性早搏以及在QT间期延长基础上的室性早搏。,然而，新近的临床证据及基础研 究表明有些“良性”室性早搏并非 那么“良性”！,病例,患者，男，32岁，阵发性心悸气短10年，加重伴不能平卧1周 入院诊断：急性左心衰，频发
10、室性早搏,LVEF32%,RVOT标测到最早激动点，消融成功,随访3个月后,病例,室早与心肌病, 1998年Duffee等观察了14例病人，PVCs24h总数20000个，LVEF0.40。接受药物治疗并完成随访5例(4例应用胺碘酮)。 PVCs数明显减少，其中4例临床症状明显改善且 LVEF由治疗前0.270.10 恢复到治疗后 0.490.17(P=0.04)。该结果显示抑制PVCs可 明显改善心室功能，这也是第一次提出PVCs导致 心肌病的概念,Duffee DF,etal. Suppression of frequent premature ventricular contractio
11、ns and improvement of left ventricular function in patients with presumed idiopathic dilated cardiomyopathy.1998 May;73(5):430-3.,病例1,Chugh SS, First evidence of premature ventricular complex-induced cardiomyopathy: a potentially reversible cause of heart failure J Cardiovasc Electrophysiol. 2000 Ma
12、r;11(3):328-9,室性早搏引发的心肌病（Ectopy-induced Cardiomyopathy),Ravi K. Yarlagadda et al. Circulation. 2005;112:1092-1097,病史长（5年）、早搏多（5000次）、年龄大（60yrs），早搏消除后心脏形态和心功能完全恢复,posteroseptal aspect of RVOT,Ravi K. Yarlagadda et al. Circulation. 2005;112:1092-1097,Baseline Holter. This continuous 2-minute recording
13、 (each of 4 segments represents 30-second period of time) was obtained from patient with repetitive monomorphic ventricular ectopy and depressed left ventricular function (ejection fraction, 30%) who underwent 24-hour Holter monitoring. Frequent monomorphic ectopy is present.,RFCA治疗单形性RVOT室早逆转心肌病,27
14、例（4715岁）反复单形性VPC，其中8例（30%）有左室功能降低 （EF45%），其年龄明显大于左室功能正常者（5814岁比4218岁）； 而两组室早负荷相似（1785913488次/24h比 1754111479次/24h P=0.8 ） 23例（85%）消融成功，包括7例左室功能降低者，其左室功能术后明显改善（EF 396%比626% P=0.017）,Reversal of Cardiomyopathy in Patients With Repetitive Monomorphic Ventricular Ectopy Originating From the Right Ventri
15、cular Outflow Tract .Circulation. 2005;112:1092-1097,1例CRT无反应的严重充血性心力衰竭患者，伴有频发室性早搏，经射频消融位于左室后下的局部起源灶后，室早消失，临床表现及相应参数迅速好转：,图为用CARTO于室早时行电解剖激动标测图，为左室后前位观,图为超声心动图所见：CRT术后6月二尖瓣返流严重，射频术后明显减轻,Europace 2007 9(5):285-288,室早引起心肌病因素, 多少、部位、形态、时间。,室早数量, Kanei等根据24小时动态心电图结果将108例无结构性 心脏病的右室流出道PVC患者分为3组， 分别为PVC10
16、00/24小时， 1000-10000/24小时 10000/24小时， 每组左室功能不全比例分为4、12和34 提示随着PVC数量增加，心功能不全比例有所增加。,Kanei Y, et al. Frequent premature ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract are associated with left ventricular dysfunction. Ann Noninv Electrocardiol 2008;13:815.,室早数量, Niwano等研究了239例流出道起源的频发 PVCs(24h PVCs 1000个)，当时LVEF均正常， 大多数无症状或症状轻微，随访共4
