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1、护理程序的运用,泰州市中医院刘萍,定义：是一种系统地、科学地为护理对象确认 问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。,护理程序(nursing process),二、护理程序的步骤,评估,诊 断,计 划,实 施,评 价,护理程序,1 收集资料 1 确定护理问题 1 排列诊断顺序 1 实施前准备 1 收集资料 2 整理分析资料 2 确定护理目标 2 执行护理计划 2 判断效果 3 制定护理措施 3 完成护理记录 3 分析原因 4 护理计划成文 4 修订计划,Nursing Assessment,定义: 系统地、连续地收集、组织、核实和记 录资料的过程 目的： 找出护理对象存在
2、的健康问题,评估,Nursing Assessment,1 收集资料 1、资料的来源 2、资料的内容 3、收集资料的方法 4、资料的分类 2 整理分析资料 1、分析与核实 2、记录资料,评估,1、资料的来源 直接来源：病人 间接来源： 病人的重要关系人 其他医务人员 住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献,收集资料,评估,2、资料的内容 一般资料： 现病史： 即往健康状况 家族史 心理状况 社会状况 护理体检 实验室及其他检查结果,收集资料,评估,3、收集资料的方法 1、观察：运用感官、知觉获取病人的资料。 2、交谈：通过与病人及其家属交谈了解病人的健康状况。 3、护理体格检查：
3、通过体检收集病人有关身体状况的客观资料。 4、阅读：查阅病历、医疗记录、护理记录以及有关书籍、资料等。,收集资料,评估,4、资料的分类 主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,举例,收集资料,评估,区分主观治疗、客观资料,我胸口闷。 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。,1、礼节性交谈开始，自我介绍。 2、有目的、有层次、有顺序的询 问：从主诉开始，如问主要感觉怎 么不舒服？开放式的提问：你能否 跟我谈谈，你生病的过程。 3、避免使用医学术语。,收集资料的技巧,评估,包括：四史：现病史、既往史、 过敏史、家族
4、史 五方面 六心理,问诊,评估,现病史：围绕主诉、询问患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。现病史包括： 起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治过程 病程中一般情况。,问诊：四史,评估,既往史：既往健康状况和曾患过疾病 、手术史、尤其与现病有关的疾病。 过敏史：药物与食物过敏史 家族史：（与自己有血缘关系）询问双亲、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病的情况。特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。,问诊：既往史、过敏史、家族史,五方面 1、饮食 2、休息和睡眠 3、排泄 4、自理情况与保健措施 5、嗜好,问诊：五方面,评估,问诊：
5、六心理及社会状况,六心理及社会状况 1、精神状态 2、对疾病的认识 3、心理状态 4、性格及交往能力 5、家庭关系 6、经济状态,评估,体格检查,1、护理体格检查基本方法： 视、触、叩、听、嗅 2、检查顺序：先观察病人的一般情况，然后检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、肛门、生殖系、神经系统，避免不必要的重复或遗漏。,评估,基本情况：生命体征、身高、体重 一般状况：一眼看出能得到的，看一般状况、意识、精神状态、面色、表情、营养、体位、皮肤粘膜、能行走病人的步态、姿势,体格检查,评估,头颅：看头颅大小、外形、拨开头发看头皮，触诊有无压痛、包块 1、视诊颜面、双眼：左右眼视力，请受检者向上看检查下眼睑
6、结膜、球结膜、巩膜有无黄染，请受检者向下看检查泪囊、上眼睑结膜、球结膜、巩膜 2、检查面神经运动功能：皱额、闭眼，检查眼球运动功能、瞳孔大小、检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射 3、外耳：两侧大小对称、外形正常、无溢液、无结节、无压痛、无红肿。向后向上牵拉、观察外耳道；张口、闭口触诊颞下颌关节；检查听力 4、拇指将鼻尖轻轻前推检查鼻前庭、分别检查两侧鼻通气功能，无鼻翼煽 5、检查额窦、筛窦、上颌窦有无压痛 6、口腔：用（压舌板）舌质、舌苔、口腔粘膜、颊粘膜、牙龈、压口咽发“啊”音口腔无异味 7、检查舌下神经：伸舌、 8、检查面神经运动功能：露齿、鼓腮、吹气,体格检查：头颈部,评估,暴露观察颈部
7、，除去枕头 1、检查颈椎活动：耸肩转头 2、浅表淋巴结：（耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前前组、颈后、锁骨上） 3、触诊甲状软骨（做配合吞咽甲状腺峡部侧叶） 4、分别触双侧颈动脉 5、触诊气管位置：注意有无气管偏移 6、听诊颈部血管杂音,体格检查：头颈部,评估,1、视： 观察胸部外形，两侧胸廓对称性，皮肤有无破损、疤痕、蜘蛛痣、有无静脉充盈和曲张 呼吸运动：呼吸频率、呼吸节律 乳房：大小、外形正常、无包块、乳头有无内陷、双侧是否对称：右手顺时针方向触诊左乳房、右手触诊左腋窝五群淋巴结 左手逆时针方向触诊右乳房，左手触诊右腋窝五群淋巴结,体格检查：胸部,评估,肺和胸膜 2、触诊胸壁弹性，有无压
8、痛，检查双侧呼吸运动度，查胸膜摩擦感、检查双侧语颤，发“依”音。 3、叩诊双前胸、侧胸，先直接叩诊再间接叩诊先左-右，自上而下，由外向内，由前向后。正常肺部叩诊为清音，如出现浊音、实音、过清音或鼓音均为病理状态。 4、听：呼吸音是否异常；罗音；胸膜摩擦音。听诊双侧肺尖、双侧前胸、侧胸，受检者微张口，每点听2个呼吸周期，注意左右对比，检查语音共振，重复发1、2、3音。,体格检查：胸部,评估,心脏 1、视：取切线方向观察心尖区，无隆起，可见心尖搏动 2、触：两步法触诊心尖搏动：手掌触心尖搏动或食指、中指触诊；手掌触诊心前区及胸骨左第3、4、5肋间隙，有无异常搏动，震颤，心包摩擦感。 3、叩：指指叩
9、诊法：叩诊心脏相对浊音界；顺序：先左后右，由下而上，由外而内。先叩左界从心尖直至第二肋间，分别做标记，叩右界时先叩出肝上界。依次上移至第二肋间。 4、听：心率、节律、心力、心音和额外心音、杂音 及心包摩擦音 听诊五个瓣膜区： 二尖瓣区 左锁骨中线内侧第五肋间 肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三、四肋间 三尖瓣区 胸骨体下端近剑突稍偏右或左处 。,体格检查：胸部,评估,充分暴露背部 1、视：观察脊柱、胸廓數形及呼吸运动，检查胸廓活动及对称性。 2、触：检查双侧触觉语颤，有无胸膜摩擦感。 3、叩诊：嘱双上肢交叉，叩诊双后胸部；叩诊双肺下界及
10、叩诊双肺下界移动范围，自上而下，嘱先深吸气再深呼气分别做标记并测量；主深呼气并测量肺下界移动度。 4、听诊：双侧后胸部，左右对比，有无呼吸音改变和附加音如：罗音、胸膜摩擦音，听双侧语颤共振。 5、触诊脊柱：有无畸形、压痛、直接叩击法检查脊椎有无直接叩击痛，间接左手掌放头顶，右手叩击，查间接叩击痛。双指按压双侧肋脊点和肋腰点。叩击左右肋脊角,体格检查：背部,评估,正确暴露腹部：嘱患者屈膝、双上肢置于躯干两侧放平 1、视：观察腹部外形，对称性，皮肤，腹部是否平坦，脐，及腹式呼吸，腹壁有无静脉曲张，有无脱水和水肿征象，有无黄疸、皮疹和出血点，有无胃肠蠕动波，有无包块。 2、听诊：脐附近听诊肠鸣音至少
11、1分钟，听诊腹部有无血管杂音。用手指连续冲击上腹部听有无振水音 3、叩诊：逆时针方向叩诊全腹 在右锁骨中线上叩诊肝上界（在右锁骨中线上第五肋间水平）、肝下界。 双侧对比检查有无肝、胆叩击痛，（左手在下平放右手叩击）有无移动性浊音（从脐向左叩，固定板指，右侧卧位从新叩-右侧。,体格检查：腹部,评估,4、触：从左下腹开始逆时针方向触全腹部，了解腹肌紧张度、有无压痛、肿块、搏动，深部触诊时了解腹内深部病变及脏器情况。 右锁骨中线上单手触诊肝脏右锁骨中线上双手触诊肝脏（双手） 前正中线上双手触肝脏 检查肝颈V回流征 胆囊触痛征 双手触诊脾脏：从脐移向左肋弓，或右侧位再触诊 双手触诊肾脏（深）一手在上，
12、一手在下， 检查者一手竖放在腹中部检查有无搏动感。 检查腹部痛觉 检查腹壁反射：上中下,体格检查：腹部,评估,正确暴露双上肢观察上肢皮肤、关节等 检查双手及指甲，触诊指间关节和掌指关节，检查手指关节运动，手指展开、弯曲、握拳、拇指对掌 查上肢远端肌力；触诊双手腕：背伸、掌屈；检查双侧肘关节运动:屈肘、伸肘. 暴露肩部，视触诊肩关节及其周围，请受检者触及对侧耳朵，检查肩关节运动 检查上肢痛觉 检查肱二头肌反射：病人上肢于肘关节处稍屈曲状，检查者用左手托住病人的肘关节，将左手拇指放在肱二头肌肌腱上，右手持扣诊锤叩击拇指时，即引起该前臂屈曲。 检查肱三头肌反射：病人上肢于肘关节处呈屈曲状，检查者用一
13、手托住前臂及肘关节，用另一手持扣诊锤叩击尺骨鹰嘴的上方三头肌腱附着部，正常反应为三头肌收缩，表现为前臂伸展。 桡骨骨膜反射：病人肘关节半屈曲，前臂略外展，腕关节自然下垂，检查者用扣诊锤叩击桡骨桡骨茎突上方，则引起前臂旋前及屈肘动作。 霍夫曼氏征：用左手握住病人前臂近腕关节处，以右手食指和中指夹住病人中指第二节，并向前上方提起，用拇指向下弹病人中指的指甲，如病人拇指及其余手指有屈曲动作时即为阳性。,体格检查：双上肢,正确暴露下肢观察双下肢外形、皮肤、关节等 触诊腹股沟有无肿块、疝等、触诊腹股沟淋巴结横组和纵组 触诊股动脉 检查髋关节运动：屈曲、内旋、外旋 检查膝关节及浮髌实验 检查双下肢肌力、对
14、抗阻力 触诊足背动脉 触诊踝关节运动:背屈、蔗屈 检查背屈跖屈肌力 检查膝键反射：病人取坐位时两小腿自然下垂，取仰卧位时，髋、膝关节稍屈曲，检查者用手托住膝腘部，叩击髌骨下方股四头肌腱，则引起小腿伸展。 跟腱反射：病人取仰卧位，下肢外展，膝关节呈半屈曲状，检查者用手病人足趾，并稍向背屈，叩击跟腱，则引起腓肠肌收缩，足向跖屈,体格检查：双下肢,（二）整理与分析资料,分析与核实 记录资料,评估,资 料 的 记 录,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,评估,护理诊断的定义 护理诊断的组成部分 护
15、理诊断的正确陈述 护理诊断的优先顺序 护理诊断陈述中应注意的问题,诊断,护理诊断的定义 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 护理诊断的优先顺序 护理诊断陈述中应注意的问题,诊断,一、护理诊断的定义,是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。,护理诊断的定义 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 护理诊断的优先顺序 护理诊断陈述中应注意的问题,诊断,二、护理诊断的组成,（一）名称,是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述 护理诊断的类型 现存的/有-危险的/健康的,（一）名称,不足、过
16、多、损伤、无效或低效、改变、减少、缺乏、缺陷、增加、功能障碍、受伤等特定用语来描述健康问题。,现存的,是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧、便秘、焦虑,有-危险的,是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。 有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险 有外伤的危险,健康的,是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高健康水平潜能的描述。 执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强,（二）定义 Definition,是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变
