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1、周围性眩晕的鉴别,梅河口市新华医院,眩晕的概念,眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误，病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。 眩晕是目眩和头晕的总称，以眼花、视物不清和昏暗发黑为眩；以视物旋转，或如天旋地转不能站立为晕，因两者常同时并见，故称眩晕。 眩晕系自觉自身或外物有旋转或摇动的感觉，主要由迷路前庭神经、脑干及小脑病变引起，也可能是神经官能症的一种表现。,正确引导和问询症状,几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花 时间充分问询 1、头部运动是否可加重头晕（眩晕）：良性位置于性眩晕特征性表现为头部活动时加重；直立性低血压在从坐位或卧位站起时出现头晕；颈A窦性晕厥的病人穿硬领衣物，活动颈
2、部可加重头晕，甚至出现意识障碍；,2、如有眩晕，是否为旋转性的？病人是否有共济失调，并有恶心、呕吐、多汗、心动过速？眩晕的方向？ 3、耳蜗和前庭症状是否同时出现？（提示周围性病变同时侵犯内耳和听神经） 4、近期是否有颅脑外伤？ 5、是否有其他的神经系统症状，如视觉改变，麻痹、感觉改变、意识改变和头痛？（这些症状提示更加广泛的神经功能异常，头昏、眩晕、听力改变只是部份的症状） 6、是否有手脚麻木，视觉损害，DM或贫血病史？（感觉缺失在老年和慢性衰弱病人可导致环境定向障碍，可被描述成头晕）,7、是否有心脏症状？（如心动过速、心悸、心绞痛，提示心脏疾患） 8、是否有精神症状？（如思维障碍、妄想、幻觉
3、、奇异行为可抑郁，提示有精神性头晕）是否有焦虑症状，提示过度换气是可能的病因； 9、短暂性脑缺血发作可致头晕。询问应包括其他VBI的伴发症状及危险因素； 10、是否有家族性的头晕和听觉丧失病史？,常见的诊断治疗误区,一、TCD被滥用和误用,在神经内科被滥用和误用的检查方法之最就是多普勒超声。 而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断,从基层医院转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分做过TCD 病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话：“大夫我头晕”，第二句话：“我有脑供血不足” 然后就拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉
4、供血不足”。,TCD被滥用和误用,血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对？, 至少模糊了三个概念： 动脉内血流速度 动脉内血流量 脑血流量 一般检查中 血流速度通过血管的血流量脑血流量,TCD能进行的检查项目, 脑动脉狭窄 侧枝代偿 动态脑血流监测 微栓子监测 脑动脉自动调节功能 增强溶栓,TCD的临床应用或临床意义, 无缺血症状高危病人脑动脉狭窄的筛查 缺血性卒中/TIA的病因诊断和发病机制诊断 危重病人监护 颅脑外伤、SAH、颅内压增高、脑死亡 术中或CAS监测 急性溶栓病人的脑血流监测 增强溶栓效果,误区二、颈椎病=单纯眩晕？,从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎
5、-X片，尤其是老年人。 颈椎-X片报告上常出现的诊断有：颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等。,颈椎检查对诊断VBI有价值吗?, 研究组：32例临床诊断继发于颈椎骨质增生 的VBI 对照组：32例同年龄同性别无症状患者 平均年龄：77岁 结果： 椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别 结论： 没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查,颈性眩晕极少见,颈性眩晕(椎动脉压迫综合征)：大多由于颈椎肥大性骨质增生引起，造成脑基底动脉供血不足。眩晕发作常与头颈转动有关。固定患者头部，使其身体左、右转动，可立即诱发眩晕，常伴有复视、火花或暂时性视野短缺。如进行X射线检查，则显示颈椎有骨质增生。,颈椎骨质增生与头晕/
6、眩晕关系不明确，起码不是后循环缺血的病因,误区三、腔梗=头晕/眩晕？,看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就是“我有脑梗”或“我有腔梗”。 然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。,误区三、腔梗=头晕/眩晕？,一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪,但这些小的梗死灶或缺血灶会引起脑供血不足吗？ 与病人的头晕/眩晕症状有关吗？,腔梗的临床表现,纯运动性卒中：表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无感觉障碍、视野缺失、失语等。 纯感觉性卒中：半身麻木，受
7、到牵拉、发冷、发热、针刺、疼痛、肿胀、变大、变小或沉重感。 共济失调性轻偏瘫：病变对侧纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调，可有构音不全和眼震。 感觉运动性卒中：偏身感觉障碍，轻偏瘫。 构音不全手笨拙综合征：构音不全，吞咽困难，手笨拙 没有一条写着单纯头晕或眩晕,中枢性眩晕的一般特征：,（1）眩晕可为旋转性或非旋转性，持续时间较长（数天、数周或数月），程度不定，一般较轻，有时可进行性加重，与头和身体的位置变动无关。 （2）可无耳部症状，前庭其他症状也不一定齐全。植物神经反应的程度与眩晕不相协调。 （3）多伴有其他脑神经、大脑或小脑症状。眩晕发作时可有意识丧失。 （4）自发性眼震粗大，为垂直性或斜行性
8、，也可为无快慢相的摆动性，持续久，程度不一，方向多变， （5）变温试验结果冷热反应分离，有向患侧的优势偏向。,周围性眩晕的一般特征：,（1）眩晕为突发性旋转性，持续时间短暂，可自然缓解或恢复，但常反复发作。 （2）眩晕程度较剧烈，伴波动性的耳鸣、耳聋，以及恶心、呕吐、面色苍白，出冷汗、血压下降等植物神经症状，而无意识障碍和其他神经系统症状。 （3）自发性眼震为旋转性或旋转水平性，发病初期眼震向患侧，稍后转向健侧。 （4）变温试验可出现前庭重振现象（一侧前庭功能减弱，稍加强刺激则反应正常），很少有优势偏向。,眩晕的种类,梅尼埃病,多发于青壮年或40岁以后 发作通常无明显的诱因，也可由于疲劳或焦虑
9、而诱发。 突发性眩晕 其典型临床表现是突发性旋转眩晕、波动性耳聋、耳鸣三联征。 耳鸣 耳鸣及耳聋与眩晕同时出现者于一半的病例。 耳聋 听力障碍多为单侧、偶有双侧。 头脑胀满感 自发性眼震 变温试验显示前庭功能减退或消失 中枢神经系统检查正常,良性位置性眩晕,既往常有偏头痛病史 急性、突发性、诱发性、持续性（数分钟至24小时）的眩晕，头位（变换）性短暂的眩晕，可持续数日至数周 不伴有听觉症状 女性多，儿童也可见到 恶心、呕吐症状轻 内耳耳石器病变，可能与机体其它部位局性感染或迷路损伤有关。 病人于某种头位时出现短暂的眩晕，持续数十秒，重复该头位时，症状重复出现。 无耳蜗症状及其它神经系统障碍 头
10、位位置试验阳性。 其它辅助检查一般均正常。,特发性突聋,特发性突聋是指原因不明突然发生的感音神经性聋。患者多能准确叙述发病时间及情形，耳聋于数小时或数日内迅速达到高峰，多为单耳。一般耳聋前后有高调耳鸣，约半数病人有眩晕、恶心、呕吐及耳周围沉重、麻木感。听力损害多较严重，曲线呈高频陡降型或水平型，可有听力中断。病情似梅尼埃病，但眩晕持续时间较长，以后无反复发作。 治疗首选高压氧，可辅助使用葛根素，VitB，激素。预后不良。,迷路炎,患急性或慢性化脓性中耳炎者，感染扩散（疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒）可波及内耳迷路，发生浆液性或化脓性迷路炎，此时患者除耳漏外，会伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐及听力下
11、降，可出现向患侧的自发眼震，迷路有瘘孔时，外耳道加压可引起眩晕，眼震更加明显，即瘘管试验阳性。当病情进展为化脓性迷路炎时不仅眩晕严重，持续存在，听力可下降为全聋，自发眼震转向健侧，继病毒感染后，患者出现眩晕、步态不稳，明显的恶心呕吐，多伴有重度耳聋。眩晕症状由于患者健侧前庭功能正常，经13个月左右眩晕症状可逐渐完全消失。,中毒性眩晕,前庭系药物中毒多在使用链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、异烟肼、奎宁、水杨酸类药、有机磷、汞、铝、酒精、烟草等、或用苯妥英那过量后，可引起内耳中毒。一般在用药后数日或数周出现前庭中毒症状，表现为头晕、步态蹒跚，感到脚下没根及步行困难、夜间尤为明显，坐位或卧床时眩
12、晕不明显，活动时眩晕加重，部分人伴有耳鸣、耳聋，耳蜗中毒的症状可与前庭中毒同时或稍后出现。前庭系药物中毒如发生在儿童期，由于儿童尚在发育期，代偿能力强，经数周后步行困难可明显改善，症状消除，一般预后良好。相对老年人来说，年龄越高，恢复越慢。注意某些药物中毒迟发性 （如链霉素）,前庭神经炎,为无耳蜗症状(即是不伴有听力障碍)的突发性眩晕。该病的临床表现为前庭功能突然丧失，发生严重眩晕、恶心、呕吐及自发性眼震。 青年、成年人多见 首次发作常在上呼吸道病毒感染后数日； 可能为脑干内前庭纤维因受某些毒素损害所致 为突发性眩晕。常伴有恶心、呕吐，但无耳蜗症状。 变温试验显示病侧前庭功能受损，有时为双侧。
13、 可自行缓解，很少复发。,眼原性眩晕,如眼肌麻痹产生复视，注意飞快行车或站立于悬崖等，引起头晕眼花及眩晕。 屈光不正,植物神经官能症(功能性眩晕),头晕、眼花、耳鸣、恶心、心慌、失眠、多梦等各式各样的神经衰弱症状，头昏、头晕不是真正的眩晕。 多见于中年女性，神经较敏感易激动或性格内向者容易发病。病前可有精神刺激，出现突然发作眩晕、外景旋转、不敢睁眼，一般伴有恶心、出冷汗、面色苍白等症状，发作后恢复正常。听力及前庭功能检查均正常。,迷路震荡,迷路震荡多由于头外伤引起，常与脑震荡同时存在，因爆炸后产生强大的空气气浪冲击，同样可引起内耳迷路震荡。创伤后患者出现眩晕、恶心、呕吐、受伤耳听力明显下降。耳
14、科检查时部分可见伴有鼓膜外伤，鼓膜出现破裂或出血。听力检查中可见到不同程度和不同性质的单侧或双侧的听阈改变，重者可全聋，有的声导抗测听可提示有听骨链损伤，患侧前庭功能低下。在诊断脑震荡患者时，特别是伴有听力障碍和眩晕主诉者，应注意到同时可有迷路震荡存在。,慢性酒精中毒,位置性 侧躺易出现 闭眼症状加重 与摄入酒精量相关 多在饮酒后2小时发生 持续12h 两个症状相(相隔1-2h) 机理:壶腹与内淋巴间酒精浓度梯度,晕动症,晕动病俗称“晕车”、“晕船”、“晕机”等。学龄儿童多见，女多于男。表现为乘坐某种车、船、飞机或旋转的玩具时，由于对运动中的加速度刺激不适应，而出现头晕、恶心、呕吐、出冷汗、面
15、色苍白等症状。以乘小卧车引起者居多，可能与汽车速度快、封闭等因素有关。约半数患者有阳性家族史。检查时听力正常，前庭功能可比较敏感或低下。晕动病发病机制尚不完全清楚，每个患者症状轻重不等。一般通过多次的逐步的乘车训练，晕车的程度可以减轻或消除。,先天性前庭导水管扩大综合征,自1978年首先报告，现国内已很多见。该病多在儿童期发现，患儿自幼听力差，伴言语障碍，双耳听力可不对称，常因头部外伤、感冒等诱因而有听力波动，部分患儿有典型的眩晕发作史，发病极似梅尼埃病，眩晕发作后多有听力下降，反复听力波动后，可造成听力重度损伤难以恢复。该病诊断主要依颞骨CT检查呈现前庭导水管扩大为据，有时可伴有前庭和半规管
16、或耳蜗的先天畸形。患儿可有阳性家族史，同胞易同样发病。,Wallenberg综合征,(1)病灶同侧面部痛、温觉障碍(三叉神经脊束核和三叉丘系受损)。 (2)吞咽困难，构音障碍，同侧咽反射减弱或消失(疑核或舌咽、迷走神经根受损)。 (3)眩晕，恶心呕吐，眼球震颤(前庭神经核受损)。 (4)病灶同侧Horner征(延髓内交感神经下行纤维受损)。 (5)病灶侧肢体和躯干共济失调(前后脊髓小脑束和绳状体受损)。,眩晕的时程,眩晕持续1天或1天以上 前庭神经炎 迷路、脑干和小脑梗死,眩晕持续数小时或数分钟 Menierer综合征 椎基底动脉系统TIA,眩晕持续数秒 良性发作性位置性眩晕,眩晕 的治疗,发作期的一般治疗,1.注意防止摔倒、跌伤； 2.安静休息，择最适体位，避声光刺激； 3.低盐低脂饮食； 4.可低流量吸氧； 5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿；,发作期的对症治疗,1.抗眩晕：可选服西比灵5-10mg、1次日，敏使朗 6mg、
