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1、1,压疮创面护理,2,主要内容,3,压疮的概念,4,压疮概念,压疮:是指身体局部组织长时间受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,导致皮肤失去正常功能而引起组织破损和坏死。,5,压疮创面的评估,6,不同压疮伤口,7,压疮创面评估的目的,定期对创面做系统、准确的评估、测量、记录及检讨是有必要的。目的在于： 提供压疮创面的现状资料，以供医护人员作为检讨及计划治疗护理的参考。 以相同的方法及工具去评估压疮创面，可以避免临床人员的偏见或难以沟通。 估计治疗时间及可能花费的金钱。 作为医护人员的沟通，彼此可相互讨论。,8,压疮伤口评估的要点,评估压疮伤口的第一步骤是一定要知道压疮发生的原因，然后再进行系统的观
2、察、测量及评估。 评估内容： 压疮发生的部位,所涉及的范围； 部分皮层损伤或是全部皮层损伤； 伤口内是否有结痂、坏死组织； 创面的颜色及渗出液的性质、量； 伤口是否有细菌感染症状，是否有气味； 伤口周围皮肤情况。,9,压疮发生的部位,好发于皮下脂肪薄、肌肉少、缺乏软组织保护的骨隆突处。,10,依据创面情况分类,依压疮创面组织的颜色来分 依皮肤的生理结构来分 依压疮伤口程度来分,11,压疮伤口的渗出液,渗出液：是指由血管中渗透出来的液体及细胞，留在组织内或伤口床中。有清澈的，血水性的，黄脓，绿黄脓或褐色，或有臭味等特性,12,压疮伤口渗出液的种类,13,渗出液的量,没有渗出液； 很少量：伤口表面
3、湿润，无法测量出渗出液量 少量：伤口湿润，渗出液少，沾湿敷料25%以下； 或者：24小时渗出液量少于5ml 中量：渗出液沾湿敷料的25%75%；或者：24小时渗出液量在510ml之间 大量：大量渗出液沾湿敷料的75%100%；或者：24小时渗出液量多于10ml,14,气味,创面发出恶臭是伤口感染的第一指征（应告知医生） 被粪便污染 一些密封性敷料揭开时，也散发出异味，但这属正常现象，不必担心,15,伤口周围皮肤情况,有无浸渍 有无红、肿、热、 痛等感染迹象,16,压疮创面 测量与记录,17,压疮创面的测量,常用的测量伤口的工具 测量伤口表面大小的工具：厘米制纸尺、塑胶尺 测量深度：无菌的长棉棒
4、、探针 照相机：直接取得伤口的真正照片,18,测量伤口表面大小的工具：厘米制纸尺、塑胶尺,19,无菌的长棉棒：测量深度,棉棒,探针,20,测量伤口的方法,测量伤口的表面：用厘米制的纸尺、塑胶尺测量伤口的最长和最宽处。 测量伤口的深度：仔细的洗过手或戴无菌手套，把一根长棉棒直接放入伤口的最深处，然后将食指放在棉棒上方与皮肤表面平齐的那一点。拿开棉棒（食指停留在那点不动）用纸尺或塑胶尺测量棉棒顶头到食指头的长度就是伤口深度。,21,测量伤口的表面,以人体的纵轴为标准 垂直长度,以人体横轴为标准 水平长度,记录形式：长（cm）宽（cm）,22,伤口大小：5.5cm 7cm,7cm,5.5cm,伤口的
5、表面测量,23,测量伤口的垂直深度,使用探针测量,24,测量伤口的潜行深度,测量伤口的潜行深度：通常外表可见伤口边缘有内卷，有些患者潜行周围组织有炎症现象。测量方法如下： 用一根无菌长棉棒沿着伤口边缘直接放入伤口最深处，用食指顶在棉棒上方与伤口表面平齐处，移开棉棒，用尺测量棉棒顶头到食指头的长度。 沿着伤口四周边缘逐一测量，记下被测潜行处是在伤口的哪一个方向及哪一点。 潜行记录形式：用时钟表及方向表示， 例如：12点钟方向2厘米深。,25,相机拍摄照片,相同部位 相同角度 相同距离 相机显示日期 伤口尺上注明患者姓名、日期、诊断、伤口大小及其它有价值的信息,26,频率及注意事项,每周执行12次
6、或更长时间评估1次，比较伤口愈合的程度及知道伤口特性是否改善。 为了得到正确的数据，测量伤口时应注意： 每人每次测量时，均需用相同的方法及工具； 每人每次用相同的记录方法； 每次测量时，病人需保持同一姿势。,27,记录内容,病人一般资料：姓名、性别、年龄、床号、诊断、住院号、联系电话、家庭住址。 压疮情况：压疮部位、分期、伤口大小（cm） 长宽深、潜行情况、伤口基底部颜色、气味、渗出液（类型、量）、伤口周围皮肤情况、愈合情形、伤口处理及敷料使用情况。,28,案例分享,29,压疮第一期伤口（骨折患者）,红斑印、皮肤完整 局部血流受阻 此期如护理措施到位，病变部位皮肤可恢复正常 处理 解除局部压力
7、（禁止再次受压） 透明贴覆盖,30,压疮第二期伤口（急粒患者）,表皮及部分真皮破损， 但未穿透真皮层 创面呈红色 创面渗液少 处理： 予透明贴覆盖 伤口局部禁止受压 应用减压装置,31,压疮第二期伤口（急粒患者）,创面顺利闭合 由于新生上皮强度只有正常的80%，继续予以透明贴覆盖 局部继续避免受压,32,压疮第三期伤口（脑梗患者）,全皮层损失的伤口 伤口深达皮下组织 基底部被黄色腐肉覆盖 伤口有大量渗液 处理 增加营养，提高机体免疫力 针对此时创面，给予藻酸盐及泡沫敷料，后期根据创面情况，及时调整合适的敷料。 补充维生素C、B族维生素、锌等促进创面愈合的营养素,2008.6.1,33,压疮第三
8、期伤口（脑梗患者）,近5个月伤口闭合 健康宣教： 局部皮肤避免强力摩擦 局部避免受压 局部皮肤出现麻木等不适症状不必担心,2008.10.27,2009.5.24,34,压疮第四期伤口,伤口深至筋膜层 红色伤口 大量渗液 处理 局部禁止受压 营养支持 藻酸盐加泡沫敷料，以后依伤口愈合情况调整敷料种类 治疗原发病,35,肺癌晚期并发压疮的早期创面处理步骤,36,37,相关书籍,38,蒋琪霞：南京军区总医院工作，从事伤口护理工作20余年,39,医生、ET护士 合著的书籍,40,叶碧芳：洛杉矶南加大医学中心资深专科护理师,41,建议： 成立伤口小组QQ群 2011年度进行伤口护理比赛,42,考题：,2008.5.26,创面长5.2cm，宽6.5cm,2008.6.1,创面长5.4cm， 宽6.7cm ，深2.4,43,概况: 患者男性，74岁，急性脑梗塞于2008年5月份住院 既往无糖尿病、痛风、高血压等慢性疾病病史 生化监测：低蛋白血症 精神忧郁：担心伤口不能愈合 患者能下床活动 请你根据以上资料,分别评估两个创面并给出全身及伤口 局部的处理方案,44,谢谢聆听,
