医院用药差错分析及防范要点课件

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1、医院用药差错分析及防范要点,任淑萍 2015年6月27日,提纲,用药差错的定义 用药差错的分类 用药差错的案例分享 用药差错的风险因素 用药差错的报告制度 用药差错的防范措施,概念,用药差错ME (medication error，ME) ： 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventable event)，导致用药不当或患者受损。 不良反应ADR（adversereaction）： 是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。,用药差错,在用药过程中参与者有：医师、药师、护士、患者及其监护人 发生用药差错与医师处方书写、转录、药品调配、药

2、品应用、监测或提供药物咨询等环节有关 可发生在药物的选择、处方书写、调配发药、药品标签、药品包装、使用药品等过程中。,ME,ADR,可以导致,不等于,用药差错的分类,美国NCC MERP将用药错误分为14类： 遗漏给药 剂量错误 浓度错误 药物错误 剂型错误 给药技术错误 途径错误 速度错误 持续时间错误 时间错误 患者错误 监测错误 药物过期 其他错误。,用药适宜性错误：药物相互作用、药物与食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史、临床症状 职业活动 工作程序 管理系统 依从性 用药失误并引起严重后果要负法律责任,药品质量问题 生产企业的不合格药品 含量低、假药、劣药、中药掺西药 药品在运输和保

3、管中产生的不合格药品 药品流通领域、药房、病房、患者,大多数用药差错包括了口服给药造成的差错 这些差错中，大多数是可以预防、并且非致死性 严重的、不可逆、致死性差错往往是注射给药造成的,用药差错的现实是,与注射药物相关的事故及差错占所有致死性用药差错的60%。 Cohen M -,医院的用药安全可分为药品安全和安全用药两方面，从采购到保管，从医生处方到正确地调配给患者，有许多容易发生差错的环节和各种不安全的因素。要把好整个用药流程的各个环节，鼓励药师处处关注，从细微的地方着手，从源头抓起，保证用药安全。 细节决定成败,在病人用药安全中，药学人员具有特别重要的责任。不仅要有相关的安全措施，更关键

4、的在于这些措施的制度化、常态化。 不良反应严重危及用药安全，要引起高度的重视。 向患者和家属传授安全用药的知识，是医护药的共同职责。患者和家属了解了相关知识，他们的用药安全才能得到保证。,如何在医院环境下保障患者用药 安全？,医院是药品使用和药品不良事件发生的主要场所。 用药安全要从用药差错、药品不良事件、药品质量等环节，采取有效预防措施。 病人安全管理是一种医疗文化，用药安全是各国患者安全目标的重要内容之一。,To Err Is Human: Building a Safer Health System,报告的主要结论： 美国每年因医疗差错致命的人数约44 000-9 8000 之间超过车祸

5、、乳腺癌和艾滋病死亡人数 用药差错是医疗差错的重要原因之一 它是医疗领域中的第一个病人安全报告，它打破了环绕在医疗差错及其后果周围的沉默，具有里程碑式的意义 它并没有将矛头直接指向制造这些差错的保健专业人 员 主要目的是创造一个更加安全的卫生保健系统,患者安全引起关注： 医学科学院 每年报告,美国每年“至少有 44,000” 甚至可能 “高达 98,000” 患者因 “医疗差错”而死亡 美国死因排位第8 对比: 车祸 ：43,000 例死亡 乳腺癌：42,000 例死亡,Retrospective analysis of mortalities associated with medicati

6、on errors,对1993-1998年美国FDAs Adverse Event Reporting System中的5366份用药差错病例报告进行了回顾性分析 68.2%（3660例）给病人造成了严重后果，9.8%（469例）导致病人死亡 研究表明，导致病人死 亡的前3位的差错类型依次是 给药剂量不当(40.9%) 使用了错误药品(16%) 给药途径错误(9.5%),1995年，澳大利亚Wilson等调查指出：16.6%的住院患者与医疗不良事件相关，其中，4.9%导致死亡，13.7%导致永久性残疾。50%的不良事件是可以预防的。 2000年6月，英国National Health Serv

7、ice的研究显示：10%的住院患者与不良事件相关；每年不良事件超过85万件，每年至少400人因医疗伤害而死亡或严重伤害；药物导致的严重不良事件多达1万件,用药差错的危害,4%的患者延长住院或留下残疾。 其中41%可致命，推算美国每年由此致死18万人。 69%可认知和预防。,给药途径错误,案例1：长春新碱(Vincristine)-给药途径错误 案例报道 1968年，Schochet SS等报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病例 2岁半，急性淋巴性细胞白血病，女孩化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱 然而，长春新碱3mg被意外地注入患者鞘内 尽管医生采取了脑脊液置换，但患者还是出现了致命的

8、神经毒性反应，3天后死亡,全球共报告的长春新碱鞘内注射至少有55例，分布在美国、加拿大、英国、德国、沙特阿拉伯、新加坡、韩国和中国等多个国家，多数患者存活期小于1个月，只有少数患者在鞘内注射后立即开展针对性治疗幸存，但伴有严重的神经系统后遗症 2007年7-8月间，上海医药（集团）有限公司华联制药厂的“甲氨蝶呤”事件，共给130多位患者造成严重伤害,原因探讨 长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，药动学特点是用药后主要浓集于神经细胞，不能透过血脑 屏障主要毒性是剂量限制性的神经毒性，以对称性周围神经病变为典型表现 长春新碱只能通过静脉途径给药,案例2：肠内营养(Enteral Nutritio

9、n)- 给药途径错误,案例报道 77岁，老年女性，日本 Low Residual liquid Formula MA-8(Morinaga-Nyugyo,Japan)，鼻饲 突然病人摔倒，发现肠内营养接在了中心静脉管的三向伐上 患者出现心动过速、呼吸困难等症状，尽管进行了抢救，6小时后死亡,给药剂量错误,案例3：环磷酰胺 (Cyclophosphamide, CTX)-给药剂量过大 案例报道 Betsy Lehman ，39岁，乳腺癌，美国Boston Globe health reporter 治疗方案是一个I期临床试验，环磷酰胺的剂量是1000mg/m2，每天一次，连续4天，总剂量4000

10、mg/m2 常规剂量是成人单药静脉注射500-1000mg/m2,每周1次，连用2次，休息1-2周重复 1993年11月14日，医生阅读完试验方案后，写的医嘱是4000mg/m24天 1993年12月3日，患者死亡 患者死亡10个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现该差错,该事件发生不久，该医院又发生了一起环鳞酰胺过量事件，患者Maureen Bateman发生了严重的心脏损害 丹那法伯肿瘤研究所（Dana-Farber Cancer Institute ，DFCI )是哈佛大学医学院附属医院，在抗肿瘤研究排名前列 美国的媒体对这两起事件进行了持续的报道，在随后的三年中，28次出现在头版。

11、这两起事件严重了损害了丹那法伯肿瘤研究所的声誉,案例4-灭菌注射用水-包装相似,ISMP Canada的案例: 1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约600ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90mol/L 上升到400 mol/L，进入ICU,案例5：异丙嗪注射液(Promethazine)- 给药途径错误 例 1: 19岁，女，大学生，因流感样症状，急诊，异丙嗪静脉注射患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫，起泡。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指

12、被截肢。,其他案例报道： 例 2: 2004年，一名职业吉他手，因偏头疼，急诊。由于异丙嗪误注射到动脉中，导致2次截肢手术，获得7.4百万美元的赔偿 例 3: 2005年，一名患者在手部注射12.5mg异丙嗪。患者手部皮肤坏死，需要皮肤移植。,原因探讨,H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病、恶心、呕吐等。 含有苯酚，pH4-5.5，是强发泡剂 。 说明书推荐给药途径是大肌肉深部注射，也可缓慢静脉注射（目前大多数医院采用的途径） 说明书建议: 浓度不要超过25mg/ml 给药速度不要超过25mg/min 确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射,导致该悲剧发生的原因很多，包括：

13、 人为因素如医嘱错误、没有双人核对 系统原因包括医嘱系统没有最大剂量核查 功能、治疗方案表述混乱（有的剂量是每 天剂量，有的是总剂量）,用药失误,在药品为卫生专业技术人员、病人或消费者控制时，任何可能引起或导致不恰当地使用药物或伤害病人的可预防的事件 包括：处方开具、处方传递、药品标签、包装、患者姓名、调剂、分发、管理、教育、信息、监测、药品使用 类型：错误的病人、错误的药物、剂量、剂型、给药时间、给药途径及用药适宜性错误,另外，Aronson基于行为分类，将用药错误分为4种：其更容易用于事件的文本报告。 知识相关错误 制度相关错误 操作行为相关错误 记忆相关错误,用药错误分级,美国NCC M

14、ERP的分级方法最为常用，将用药错误分为9级（A-I级）： A级：没有错误，但环境或事件有可能导致用药错误； B级：错误发生，但未到达患者； C级：错误发生，到达患者，但未造成伤害； D级：错误发生，到达患者，需进行监测来确认未造成伤害或要有干预措施来排除伤害； E级：错误发生，造成患者短暂损害，需要治疗或干预； F级：错误发生，造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间； G级：错误发生，造成患者永久损害； H级：错误发生，需要干预措施来维持生命； I级：错误发生，造成患者死亡。,我国依据对原患疾病的影响，将药物不良反应事件分为不明显、病程延长、病情加重、导致后遗症、导致死亡5个级别，对用药错

15、误尚没有明确的分类和分级。,产生差错的原因,西方哲学： 人都是靠不住的 人都会犯错 因此，他犯的错误 我也可能犯 你也可能犯 不回避、不隐瞒、不歧视犯错误的人,美国NCCMERP将用药错误的直接原因分为5大类,： 沟通（如缩略语、小数点错误） 药名混淆（如商品名或通用名与其他药名看似或听似） 标签及说明书问题（如字迹不清、与其他外观相似、描述不清或误导） 人为因素（如知识不足、计算错误、转抄错误、工作压力、疲劳） 包装设计（如给药设备选择错误、包装的颜色、形状和大小与其他产品易混淆）；,药品差错发生常见的风险因素,药品差错的发生,可归纳成人和系统的两部分。加强医疗人员的在职培训可以减少人为错误

16、，然而75%的人为疏失是因系统规划不良所致,系统原因包括采光、噪音、频繁中断和打扰、培训、人员配置、专业人员数量、对卫生保健人员或没有经验人员的安置、覆盖患者护理的系统（如流动人员、机构覆盖面）、政策和流程、卫生保健人员间的沟通、患者咨询、现场药物库存、预印医嘱及其他，,发现5种用药错误相关高危行为：在分发、实施或更换药物时，“拿着就去”而没有仔细阅读药物的标签；害怕或不愿寻求帮助或澄清；未做好患者用药教育；对所用药物的知识掌握不全；使用高危药物时未执行双重核对；未交流患者重要信息。,用药错误发生常见风险因素,因素1： 医院用药管理系统不完善 缺乏完善的双检查制度 药品存放不合理 缺乏醒目的警示标记 识别病人方法不健全 缺乏标准操作流程,用药错误发生常见风险因素,因素2： 医护人员本身导致的风险 医护人员过于疲劳： 剂量换算错误 医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清 工作环境不佳：光线不足导致剂量单位 缺乏相关要学知识导致的用药混淆,药师执行错误 未能及时发现错误处方； 药师调