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1、神经系统疾病护理要点,北京大学人民医院神经内科 王秋华 2012-10-20,共同学习,自我介绍,北京大学人民医院神经内科护士长 北京护理学会第九届神经专业委员会神经内科专业学组委员 电子邮箱： 单位电话：88326800 手机号码：13910633522,脑卒中病人,曾有人这样描述卒中：“没有哪种疾病像卒中这样在瞬间让一个人的尊严丧失殆尽口眼歪斜、言语不清、肢体废用、意识模糊、甚至生命垂危。”,讲课内容,神经疾病护理量化评估 脑卒中护理问答,我们的顾客要什么？,神经疾病患者基本评估 神经疾病危重患者的评价 神经心理检查评估 生活质量评估,神经疾病护理量化评估1,神经疾病患者基本评估1,神经疾
2、病护理量化评估2,肌力的评估,吞咽障碍评估,压疮危险因素评估,肌力分级法 采用05级分 级法,吞咽水试验 吞咽能力评定法,诺顿评分 Braden量表 Wsterlows评估表,神经疾病护理量化评估3,肌力分级法,0级：完全瘫痪 级：肌肉可收缩，但不能产生动作 ：肢体能在床面上移动，但不能抗地心引力，不能抬起 ：肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力 ：能作抗阻力的动作，但肌力弱未达到正常 ：正常肌力,吞咽水试验,神经疾病护理量化评估4,洼田饮水试验：让患者按习惯喝下30ml温开水， 根据饮水结果进行分级：,级：能不呛地一次饮下30ml温水 级：分两次饮下，能不呛饮下 级：能一次饮下但有呛咳
3、级：分两次以上饮下有呛咳 级：屡屡呛咳，难以全部咽下,神经疾病护理量化评估5,吞咽能力评定法,评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法及时间,吞咽能力分为6级,1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽 2级：3个条件均具备则误吸减少 3级：具备2个条件则误吸减少 4级：如选择适当食物，基本上无误吸 5级：如注意进食方法和时间，基本上无误吸 6级：无吞咽困难,神经疾病护理量化评估6,诺顿评分,14分，则有发生压疮的危险 病人是否有发生压疮的危险，需要进行有效的压疮预防,神经疾病护理量化评估7,Braden量表,评估值：最高23分，最低6分 轻度危险1518分；中度危险1314分 高度危险1012分；
4、极度危险9分以下,Braden评分,神经疾病护理量化评估8,Wsterlows评估表,神经疾病患者基本评估 2,美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）,神经疾病危重患者的评价,急性生理及慢性健康状况评估的危重评价,Ramsay镇静分级标准,GCS昏迷评分法常用,神经疾病护理量化评估9,1,2,3,GCS昏迷评分法,GCS评分（Glasgow coma scale)从三个方面检查病人对外界 刺激的反应能力，即睁眼动作、运动反应和语言反应所得的分数 总和，病情越重的分越低。正常者总分为15分，8分以下为昏迷， 3分以下提示脑死亡或预后不良。详见表格,神经疾病护理量化评估10,GCS昏迷评分法
5、,神经疾病护理量化评估11,APACHE评分,急性生理及慢性健康状况评估的危重病评价（acute physiology and chronic health revaluation,APACHE)评分。 其简便、可靠的特性成为危重患者最为普遍采纳的评分系统，它运 用客观的评分标准定量地对病员的病情、治疗措施、医护质量进行 客观评估。APACHE评分包括三项内容，总分值为071分。 A项：急性生理学评分：由12个最常用的生命指征、血常规等指标构成。 B项：年龄评分 C项：慢性健康状况：指有严重器官功能不全或免疫抑制者。,神经疾病护理量化评估12,Ramsay 镇静分级标准,最理想是3分，表明有足
6、够的镇静,神经疾病护理量化评估13,神经心理检查评估,简易精神状态量表,1,焦虑、抑郁自评及汉密顿抑郁量表,痴呆简易筛查量表,2,3,神经疾病护理量化评估14,生活质量评估,日常生活活动量表,生存质量指数,1,2,脑卒中患者突然出现气道阻塞应如何急救？,脑卒中护理问答1,气道阻塞的原因1,通气不足低氧血症及高碳酸血症心肺功能的不稳定 分泌物及胃内容物的吸入气道阻塞死亡,及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 -具体方法： 意识障碍者-侧卧位并将头部抬高 呼吸道有分泌物-吸痰器协助吸出或者用仰头抬颏法开放气道 清除患者口中的异物和呕吐物-用指套、指缠纱布、衣物或床单 牙关紧闭者-开口器或饭勺助其张
7、开口，以利于吸痰；清除固体异物时，一手按压下颌，另一只手用食指抠出异物,处理方法1,通知医生 观察意识、生命体征、瞳孔的变化，床旁心电监测 建立静脉通道，遵医嘱给药 意识清醒者-鼓励患者每小时深呼吸及咳嗽5次 意识障碍者-多侧卧位，定时叩背、吸痰、翻身。叩背的方法是空握拳心，拍打患者背部，从肺底处逐渐向上，使小气管受到震动，淤积的痰液脱离管壁，汇集到大气管，便于气道蓄积的分泌物排出,处理方法2,舌后坠者-口咽通气道，置于口咽喉部预防舌后坠阻塞呼吸道 放置的具体方法是：从门齿处放入， 凹面向一侧颊部，进入口腔后再翻 转弧形向上，固定在两侧口角旁 观察有无呼吸障碍、发绀及气管分泌物增加等现象 必要
8、时，行气管插管及使用呼吸机来辅助患者呼吸,处理方法3,脑卒中患者突然出现意识不清应如何急救？,脑卒中护理问答2,意识障碍的临床判断方法,护士在不同的时间段通过对患者的呼唤、按压甲床、按压眶上神经出口处，观察患者的应答情况，有无面部表情、肢体活动或翻身动作； 瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面的检查来判定 意识障碍的程度-嗜睡、昏睡、昏迷,及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅 迅速通知医生 判断意识，监测生命体征、瞳孔的变化 建立静脉通道，留置套管针 采集血标本：血常规、血生化、血急诊八项、凝血分析,处理方法1,行心电图（ECG）检查 静脉输注第一瓶液体：生理盐水或林格氏液，备有20%
9、甘露醇250ml 及时吸氧（2L/分） 心电监测 遵医嘱给药，如脱水药、降糖药、降压药及调节酸碱平衡的药物,处理方法2,脑出血患者突然出现剧烈头痛应如何处理？,脑卒中护理问答3,立即卧床休息，停止活动，保持环境安静，减少头部运动 保持呼吸道通畅 立即通知医生 测量血压、脉搏、呼吸及判断意识，定期检查瞳孔以及生命体征的变化 评估患者血压水平，头痛的部位、程度、性质及持续时间等 改变体位时动作应轻缓，避免突发的动作,具体处理原则1,记录出入量，限制液体的摄入量-防脑水肿加剧 避免使用镇静剂或麻醉剂-因可抑制呼吸，影响正确判断意识状态的变化 嘱患者避免用力咳嗽及排便 遵医嘱给予脱水药，如20%甘露醇
10、、甘油果糖、速尿、地塞米松等,具体处理原则2,血压高者-遵医嘱给药 利血平0.25毫克l毫克肌注 25%硫酸镁10毫升深部肌注 压宁定泵入 血压维持-2O千帕22.7千帕/12千帕14.7千帕之间，及时测量血压。原则上降压不宜过快、过低 遵医嘱给予心电监测、持续低流量吸氧，2L/分,具体处理原则3,遵医嘱给予止血药 立止血1单位静脉推注或l单位肌注 止血芳酸0.2克0.4克加人5%葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注 6-氨基己酸4克6克溶于5%葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注 加用床档保护患者 必要时遵医嘱给予止痛剂及镇静剂,具体处理原则4,20甘露醇注射液出现结晶应如何处理？,脑卒中护理问答4
11、,立即停止输液 热水温热振摇，溶解后使用 禁止在电炉上直接加热 因甘露醇易结晶，阻塞肾小管引起血尿或无尿，甚至“甘露醇肾”，造成肾功能损害；输入甘露醇后4小时内尿量如少于200ml则应慎用或停用，所以使用时应注意观察患者尿液的颜色、尿量、尿比重的变化，记录出入量，观察有无肢体浮肿的发生,具体处理原则1,使用20甘露醇注射液出现输液速度减慢应如何处理？,脑卒中护理问答5,20%甘露醇为高渗脱水剂，须在1530分钟内快速滴完，如出现输液速度减慢应予处理 检查静脉输液的部位有无红、肿、热、痛 出现上述症状，应予拔除输液并采取对症处理 加压输入 具体方法：用止血钳夹闭输液排气管路，用2050ml注射器
12、向输液瓶内注入空气直到速度变快为止，护士观察输液走完 用热毛巾热敷输液部位的上方,具体处理原则1,脑血管患者突然出现呃逆应如何处理？,脑卒中护理问答6,呃逆系由单或双侧膈肌阵发性痉挛所引起，伴有其它呼吸肌的收缩和声门的突然关闭，而发出短促特殊声音的一种临床症状，俗称打嗝，是脑血管病的常见症状。脑血管病一旦出现呃逆，往往连续不止，称为顽固性呃逆,原 因,观察呃逆的程度、性质、持续时间等 向患者讲解治疗呃逆的一般疗法 屏气法：深吸一口气，憋气片刻，再用力呼出，反复做数次 鼻导管反复刺激咽部，即可通过鼻腔插入812cm长的软导管，刺激鼻咽部，至少20分钟，以阻断呃逆反射环，终止呃逆,处理原则1,按压
13、双眼球法： 患者闭目,术者将双手拇指置于患者双侧眼球上,按顺时针方向适度揉压眼球上部,直到呃逆停止 忌用-青光眼、高度近视患者 慎用-心脏病患者,处理原则2,按压眶上神经法： 患者平卧位或坐位 术者用双手拇指按压患者双侧眶上,相当于眶上神经处,以能忍受为度,双手拇指交替旋转24分钟,并嘱患者有节奏地屏气,处理原则3,牵舌法： 患者取仰卧位或半卧位-张口-伸舌 术者用消毒纱布裹住舌体前1/31/2部分,轻轻向外牵拉,以患者稍有痛感为度,持续30秒钟左右后松手使舌体复位 此法可重复操作,处理原则4,足部疗法：嘱患者用手指稍加压力揉搓足底(位于涌泉穴内下旁开1寸处),直至呃逆停止 咽反射的作用-用压
14、舌板或吃饭用的小勺按压舌根部，患者出现干恶 喷嚏法-打喷嚏可终止呃逆 对于轻型患者-通过快饮一杯水或咽干食物或冰块等方法可终止呃逆发作,处理原则5,病因治疗 -脑水肿，颅内压增高时，给予脱水剂 -胃部胀气所致，可行胃肠减压 -电解质紊乱和酸碱平衡失调，应予纠正 遵医嘱给予药物治疗 -0.1利多卡因3040滴/分慢速静脉点滴-氟哌啶醇23mg肌注或口服 -安定5mg口服 -中药芍药甘草汤，生姜 片嚼汁吞服可终止呃逆,处理原则6,留置尿管患者出现溢尿应如何处理？,脑卒中护理问答7,检查气囊 -回抽还是原来注射生理盐水的量，表示无漏气，可适当增加注入0.9氯化钠盐水的量，充气后应该轻轻向外牵拉；气囊
15、跟尿道内口的位置接触要紧密 引流不畅时，膀胱内压升高也有漏尿情况 尿管型号不符，根据患者的情况，可选择适宜的双腔气囊导尿管 观察尿液的颜色，是否有絮状物堵塞尿管，先回抽尿液，如抽取费力，可用生理盐水冲洗尿管 必要时拔除重新更换,处理原则1,脑卒中大小便失禁者如出现会阴或肛周皮肤红肿时应如何处理？,脑卒中护理问答8,每日清洁会阴部 每次便后要用热毛巾擦洗肛周皮肤 尿失禁者应给予留置尿管 经常更换床单和内衣裤 清洁会阴和肛周皮肤待干后，可适当涂抹爽身粉或复方康钠乐霜 清洁后可涂抹皮肤保护膜，每8h更换一次,处理原则1,涂抹抗生素（如红霉素眼膏）于会阴部和肛周皮肤 教会患者有意识地收缩肛门的活动，每
16、次2min，每日两次。增加会阴周围及肛门括约肌的收缩力 做膀胱功能训练，每日两次。用生理盐水500ml经尿管注入膀胱，使膀胱充盈，再将500ml液体全部放出，使膀胱排空,处理原则2,脑卒中患者进食中突然出现异物卡喉窒息时应如何急救？,脑卒中护理问答9,不要叩击患者的背部-使情况恶化 异物卡喉窒息的患者的表现 -不能说话或呼吸 -面、唇青紫 -失去知觉,表 现,立刻将患者口腔内的食物残渣抠出，同时通知医生 使患者仰平卧位，抢救者面对患者，骑跨在患者的髋部，用一手置于另一手上，将下面一手的掌根放在胸廓下脐上的腹部，用你身体的重量，快速冲击压迫患者的腹部，重复操作，直到异物排出 用负压式吸引器吸出口、鼻腔内分泌物及食物残渣 吸氧5-10升/分15分钟后,神志及生命体征平稳,改低流量吸
