咳嗽诊治的发展现状课件

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1、咳嗽诊治的发展现状,目 录,概述 流行病学 咳嗽的生理意义 咳嗽的危害 咳嗽的分类 急性咳嗽 病因分类 普通感冒 急性支气管炎 慢性咳嗽 病因分类 诊断方法 疾病各论 总结,概 述,流行病学 咳嗽的生理意义 咳嗽的危害 咳嗽的分类,流行病学,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 每个人都有过咳嗽的体验。 呼吸专科就诊患者中，95%的患者因咳嗽来诊。 普通内科就诊的患者中，50%具有咳嗽症状。 几乎所有的呼吸系疾病都有咳嗽，影响到呼吸系的疾病也有咳嗽。 不明原因的慢性咳嗽能够占到呼吸科门诊量的1038 美国不吸烟人群中慢性咳嗽发病者达14%23%。,患者比例（）,图1 美国1998年门诊就医症状分布

2、,n=75,412,000,在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。,咳嗽患者就医的第一症状,Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317,咳嗽的生理意义,咳嗽是机体的一种重要的防御机制 协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅 咳嗽是预防感染扩散的重要因素 咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律,咳嗽的危害,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg以上的胸内压,高达280

3、m/s或500里/小时（85声速）的气流速率,收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）,能量可达1-25焦耳,剧烈咳嗽,咳嗽导致多种并发症,患者常常因为咳嗽的并发症而就医！,咳嗽的分类,咳嗽分急性和慢性两类，二者不能截然区分： 急性：咳嗽持续3周 慢性：咳嗽至少持续3-8周,急性咳嗽,病因分类 普通感冒 急性支气管炎,病因分类,普通感冒 咳嗽的最常见病因,流行病学和病因学,成人每年平均患24次感冒 大部分儿童则每年可患36次 约10左右反复呼吸道感染的患儿每年患病可达8次以上 感冒90以上由各种病毒引起，其中主要为鼻病毒、冠状病毒，占60,症 状,咳嗽、鼻部分泌物增加是特征性症状 非

4、特异性，个体差异很大 病情发展，可出现声音嘶哑，咳嗽加重或少量粘液痰 症状较重者有全身不适，周身酸痛、头痛、乏力、食欲减退等,科 学 治 疗,对症治疗是首位 包括休息、供应充足水分、减轻卡他症状等 目前常用的抗感冒西药有六大类 抗病毒药物 镇咳药 抗组胺药物 拟肾上腺素药 解热镇痛药 抗生素,抗感冒西药（一）,抗病毒药物：因为只有在病毒进入宿主细胞前应用才有效，所以目前疗效有限。 镇咳药：氢溴酸右美沙芬、可待因等，直接作用于延髓咳嗽中枢，快速有效。 抗组胺药物：降低鼻粘膜血管通透性，减少粘膜腺体分泌，从而减轻喷嚏、流涕等症。可导致嗜睡等不良反应。,抗感冒西药（二）,拟肾上腺素药物： 收缩呼吸道

5、血管，解除支气管充血 消除鼻塞、流涕、喷嚏等症 麻黄碱类、苯丙醇胺因严重不良反应被禁用 解热镇痛药： 用于缓解发热、头痛、肌肉痛等症 常见不良反应有胃肠道刺激、出汗过多虚 脱、血液系统损害等。,抗感冒西药（三）,抗生素： 有关随机双盲对照研究证实：,抗生素不能改变本病的病程和转归 也不能有效预防细菌并发症,适应证：伴有慢性疾病的老年人，或婴幼儿症状持续不愈或咽炎扁桃体炎明显，体温和白细胞增高。,急性支气管炎 咳嗽性疾病,概 述,大多由各种病毒感染引起 咳嗽是最常见的临床症状 85的病人感染后2天开始咳嗽 大多数病人2周内停止咳嗽,治疗重点镇咳和祛痰,镇咳治疗：对6898的患者有效 常用药物有

6、右美沙芬、氢化可待因等。 祛痰治疗：鼓励患者咳嗽排痰 应用祛痰药物，如高张生理盐水喷雾剂、 特布他林等。,其他治疗,支气管扩张药： 近年有应用-激动剂的研究报道，显示病人1周内咳嗽程度减轻。 抗生素： 对单纯性急性支气管炎，不建议常规应用抗生素,抗生素的有效性研究结果显示无效或仅有少许疗效 抗生素可产生不良反应 抗生素耐药问题日益受到关注,慢性咳嗽,病因分类 诊断方法 疾病各论,病因分类,-Irwin et al: Chest 1998;114:133S; Irwin et al: ARRD 1990; 141:640; Irwin et al: ARRD 1981; 123:413; Pra

7、tter et al: Ann Int Med 1993; 119:977,1岁以上的儿童以及所有年级的成年人, PNDs、哮喘和 GERD 是慢性咳嗽最常见的发病原因。,1.常见病因,解剖路径诊断方法 五个组成部分,解剖路径诊断方法 五个组成部分,解剖路径诊断方法的评价,病史和体格检查： 特异性诊断价值有限。 可为进一步诊治提供有价值的线索，如：,有液体从后鼻孔流入喉部，需经常清喉，咽部检查鹅卵石样，有粘液附着,夜间咳嗽，运动时或运动后，冷空气、气雾等加重咳嗽,咳嗽伴烧心和/或酸反流,应用ACEI或其他药物,前述情况均无,PNDs,变异性哮喘,GERD,药物相关性咳嗽,无症状的PNDs、GE

8、RD、嗜酸性粒细胞性支气管炎,解剖路径诊断方法的评价,各种检查方法的评价：,注：MIC乙酰甲胆碱激发试验； BaE食管钡餐造影,慢性咳嗽,HX PE,ACEI,停用ACEI,咳嗽消退,仍有咳嗽,胸片检查,正常,异常,避免刺激因素,咳嗽消退,仍有咳嗽,检查有无最常见的三种原因单独或合并存在： 1.PNDS 2.哮喘 3.GERD,痰细胞学检查，HRCT扫描，BaE， 支气管镜，心血管检查,根据相应临床状况,相应治疗,咳嗽消退,仍有咳嗽,异常与咳嗽无关,后续,慢性咳嗽诊疗流程：,检查有无最常见的三种原因单独或合并存在： 1。PNDS 2.哮喘 3。GERD,咳嗽消退,仍有咳嗽,考虑感染后咳嗽,寻找

9、非常见原因,痰检，HRCT扫描，BaE，支气管镜，心血管检查,咳嗽消退,仍有咳嗽,重新评价治疗是否充分而后考虑习惯性或心因性咳嗽,注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂。 BaE：食管钡餐摄影 。HRCT：高分辨率计算机断层摄影 。HX：病史 。PE：体征。,Chest 1998; 114:168,诊断性治疗,慢性咳嗽的最终诊断，需依靠特异性治疗使咳嗽消失确定。 有一种以上病因时应注意增加相应的特异性治疗。 怀疑PNDS、哮喘、GERD为慢性咳嗽病因，但支气管激发试验和食管24小时PH监测不可行时，应考虑经验治疗，尤其是对于非吸烟、未服用ACEI、胸片正常患者。PNDS和哮喘患者通常于1周内，G

10、ERD于1-3个月内对经验治疗出现反应。,评价诊断性治疗疗效时的注意点,a. 咳嗽可能有一种以上的诱因 b. 部分有效的治疗在加用其他治疗的同时应继续应用 c. 哮喘患者吸入给药可使咳嗽恶化 d. H1受体拮抗剂疗效不等，新型的非镇静类抗组胺药物对非组胺介导的PNDS性咳嗽治疗无效 e. GERD诱导性咳嗽药物治疗需2-3个月方有症状改善，5-6个月咳嗽方能消失 f. 对GERD诱导性咳嗽，H2受体拮抗剂单独治疗常不能凑效 g. 大多药物治疗对GERD诱导性咳嗽无效时，可于监测24小时食管内PH下给予适当的外科手术治疗,疾病各论,一、鼻后滴流综合征 二、咳嗽变应性哮喘 三、反流性食管炎,鼻后滴

11、流综合征（postnasal drip syndrome,PNDS）是指鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚至气管内，慢性刺激粘膜，患者感觉不适。 机制： 鼻腔或鼻窦的分泌物滴流入咽喉下部刺激咽、喉部咳嗽感受器，导致咳嗽。,一、鼻后滴流综合征,概念：,鼻窦炎影像,诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查,现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常,Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990;

12、 141:640647,定义：咳嗽是唯一主症的哮喘，称之为咳嗽变应性哮喘（CVA）。 有6.556的哮喘患者，咳嗽为唯一主诉 咳嗽是发生于几乎所有哮喘的常见症状,Managing cough as a defense mechanism and as a symptom chest 1998,114:149s,二、咳嗽变应性哮喘,三、反流性食管炎（GERD）,Ing AJ. How to investigate the patient with chronic cough.Mod Med Aust 1993; 36:5861,胃食管反流,慢性咳嗽,反流物刺激呼吸道粘膜,咳嗽冲动,食管、气管支气

13、管迷走神经,延髓咳嗽中枢,效应器官,发病机制,主要症状反流与咳嗽,75% GERD患者仅表现出咳嗽症状，无消化系统的症状。 GERD微量反流吸入的患者常常有声嘶、吞咽困难及咽痛。 75的患者除了慢性咳嗽症状外，无反流相关的消化系统症状，称这种情况为隐蔽性GERD,Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with astroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:160167,诊 断,确诊GERD是慢性咳嗽原

14、因的唯一方法是通过针对性的治疗，缓解咳嗽症状。 24小时食管pH检测是诊断GERD最敏感、最特异方法，尤其能够确定反流与咳嗽的关系 阳性预计值为89%，阴性预计值为100%，90%慢性咳嗽的患者能够确诊。 对于隐蔽性GERD其阳性预计值为89%，阴性与机制值为 100。,Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation and outcomes of specific therapy. A

15、m Rev Respir Dis 1990; 141:640647,五、咽部pH监测,有人提议，于食管近端括约肌上2cm处检测pH的变化，能准确地确定是否存在异常的反流引起的咳嗽。 大约70%有咳嗽等呼吸道症状的患者具有咽反流的存在。 与食管反流不同，在正常人少见有咽反流的存在。 咽部pH监测的临床意义，有待临床的进一步研究。,G A Fontana, M Pistolesi Thorax 2003;58:10921095,总 结 一,急性咳嗽的常见病因是普通感冒和急性支气管炎。 普通感冒和急性支气管炎，病毒是主要致病菌。 治疗上，应以对症治疗为主。,慢性咳嗽的病因纷繁复杂。 最常见的三个病因：鼻后滴流综合征、咳嗽变应性哮喘、反流性食管炎。 诊断推荐系统解剖路径诊断程序。 治疗应首先针对病因进行治疗。 确诊病因有困难或对因治疗无效时，采用镇咳治疗。,总 结 二,谢谢大家！,