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1、心脏标志物在急诊中的联合应用,北京军区总医院急诊科 周荣斌,危险因素 Family History, Age, Gender, Smoking, Physical Inactivity, Hypertension, Obesity, Insulin Resistance, Diabetes, Thrombophilia, High Cholesterol, High Homocysteine,动脉粥样硬化 Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1c Fructosamine, Insulin, Albumin,
2、 Homocysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP,冠心病,急性冠脉综合征 Troponin I, hsCRP, Fibrinogen D-dimer, AT III, Protein C, Protein S, APC-resistance,AMI Myoglobin, Troponin I, CK, CK-MB,CHF BNP, ANP,脂质状态,氧化应激,血栓,炎症,心肌损伤,心血管疾病的发展,心力衰竭,三个主要的心肌损伤标志物,Myoglobin（肌红蛋白） 13小时升高 48小时达到高峰 2036小时回到正常水平,AMI早期诊断最重要的指标 AMI复发
3、检测最灵敏的指标 主要利用早期的阴性排除值,在心肌损伤检测中具有无与伦比的灵敏度和特异性 现在AMI诊断的“金标准”,CK-MB（肌酸激酶同工酶） 38小时升高 824小时达到高峰 3天回到正常水平,Troponin I（肌钙蛋白-I） 48小时升高 816小时达到高峰 510天回到正常水平,临床医生最信赖的介入治疗的心肌酶标志物 AMI诊断非ST段抬高心肌梗死最具价值的标志物,ACS中主要的心脏标志物释放时间图释,Data on File,髓过氧化物酶,C反应蛋白,B型钠尿肽,肌红蛋白,肌钙蛋白I,肌酸激酶同工酶,理想标志物的特性,理想标志物 在心肌中浓度高 即使在病理条件下，在其他的组织中
4、也不会产生 分子量低，能在AMI早期释放 能持续升高几天 当前没有哪个标志物能满足所有的条件 当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物,心肌损伤标志物联合检测的发展历程,传统的相关心肌酶谱检测为第一代的、较早的检测方法，已经不能适应医学科学发展的需要 单独快速测定心肌受损的三种蛋白标志物 之一如Myoglobin、 CK-MB 、 Troponin T、 Troponin I 等的方法为第二代的检测方法，灵敏性和特异性难以得到很好的保证 同步快速测定心梗三种标志物，为第三代的较为成熟的检测方法， 具有更快速、更有效、更准确等特点，将是将来的发展方向和趋势,AMI发生后： 2小时以内Myo
5、 2-4小时Myo + CKMB 4-8小时CKMB + cTnI 8小时以后 cTnI,如果采用单项检测的话 患者是否患有AMI？ AMI发生的时间和程度？ 检测哪几个指标？ 按照怎样的顺序检测？ 怎么判断?,早期AMI诊断的收益,Source: Adapted from National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee,“Emergency Department; Rapid Identification and Treatment of Patients with Acute Myocardial Infarction”
6、, National Heart, Lung and Blood Institute National Institute of Health, September 1993.,如果只有一个指标，是否可以据此作出判断？,ACC/AHA(美国心脏学会和美国心脏学会) guidelines: 1) 除非患者出现症状超过6小时，单个心肌酶指标是无用的。“single cardiac enzymes are not useful, except perhaps in patients with over 6 h of symptoms” 2) 如果患者出现症状小于6小时，不能仅仅凭一个心肌酶指标让病人
7、出院。“patients with 6 h of symptoms cannot be ruled out with one set of cardiac enzymes” NACB (美国临床生化科学院)Guidelines 2007 所有被怀疑ACS的患者都应当检测cTn。“all patients with suspected ACS should have cTn test performed on them”,单项检测可能延误最佳的治疗时间，然而，机不可失，时间就是生命！,Triage诊断系统的快速心梗诊断流程,心功能标志物BNP,BNP是一个活性的分子，它的释放可以调节外周血流动力
8、学及容量超负荷的改变 BNP可以用于对心力衰竭病人的危险分层、预后的判定以及监测治疗效果 BNP可以用于判断急性呼吸困难的原因：心源性和肺源性,H2N,NT-pro BNP (aa 1 aa 76),BNP v s NT-pro BNP,BNP理想的半衰期使得临床医生可以及时评估患者当前的病情,可以快速进行治疗效果的监测; 20分钟的半衰期不会影响检测的稳定性，EDTA抗凝的含BNP全血或血浆样本在室温或冷藏下保存可长达24小时，而且快速检测（TAT60分钟）BNP时，其稳定性足以保证检测结果的准确性。,Mair, et al. The impact of cardiac natriureti
9、c peptide determination on the diagnosis and management of the heart failure, Clin Chem Lab Med. 2001;39(7):571-588 Azzazy, et al. Stability of B-type natriuretic peptide in whole blood and plasma stored under different conditions. Abstract presented at AACC meeting 2005.,BNP vs NT-proBNP 之不同的半衰期,Mc
10、Cullough, et al. B-Type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart failure: An analysis from the Breathing Not Properly multinational study.American Journal Kidney Disease 2003; Vol 41, No. 3.,NT-proBNP 的清除只能通过肾脏进行 即使是轻微的肾功能损伤都会导致外周血当中非心源性的 NT-proBNP水平的增高， 从而导致NT-proBNP在HF诊断中的错
11、误,BNP 的清除是通过钠尿肽受体 (NPRs) 的和肾脏当中的中性肽链内切酶(neutral endopeptidase， NEP) 进行 BNP在诊断呼吸困难疾病方面受肾功能的影响较小，适当地调整诊断阈值，可以对合并肾功能疾病的心衰患者做出准确的诊断,NT-proBNP BNP,BNP vs NT-proBNP 之 清除机制研究,急性呼吸困难的鉴别诊断 （心源性或肺源性呼吸困难）,伴呼吸困难CHF和COPD病人BNP水平,N=56 N=94,BNP 急诊使用法则,Silver, et al. Congestive Heart Failure. Oct 2004; Vol. 10;Issue
12、 5;Suppl. 3.,BNP用于急诊室呼吸困难诊断,BNP水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾病和药物的影响，应综合分析 BNP500pg/mL时，心力衰竭的可能性极大，阳性预测值达90% 当BNP水平在100500pg/mL之间时，下列情况需予考虑：左室功能不全情况稳定导致BNP水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣狭窄、心肌病等,肥胖时心衰的最佳排除界值（pg/ml）,身体质量指数,肺部疾病的BNP值,肺部疾病 BNP水平 慢阻肺 5471pg/ml 哮喘 2740pg/ml 急性支气管炎 44112pg/ml 肺炎 5576pg/ml 肺结核
13、 9354pg/ml 肺癌 120120pg/ml 肺栓塞 207272pg/ml,D-二聚体,D-二聚体(D-Dimer) 系凝血系统激活后由纤维蛋白原经过一系列反应后产生 主要用于排除诊断深静脉血栓(DVT)及肺栓塞(PE),多种标记物床旁联合检测应用,没有理想的标记物,从胸痛发生到病人就诊的时间各异,专家赞成 (ACC, AHA, NACB) 使用快速、多标记物联合检测来解决这一问题,症状无特异性或重叠,ECGs 诊断价值有限,常规实验室的标记物检测不能及时得到结果,为什么使用多参数床旁联合检测测试板,可实时获取测试结果 有利于快速提供治疗 快速安置分流病人，减轻急诊室的拥堵 联合应用可
14、以使每一种标记物的诊断价值发挥最大化,A : Myoglobin C : CK-MB D : cTroponin after Unstable Angina,多标记物联合应用：五项联合检测,CKMB Myoglobin Troponin I BNP D-dimer 5 个适应征: 协助心肌梗死（损伤）诊断 协助心力衰竭 诊断 评估心力衰竭的 严重程度 ACS患者危险分层 对可疑肺栓塞进行评估 此方案有助于呼吸困难/气促的诊断和鉴别诊断,呼吸困难/胸痛患者入院检查及判读流程,多项联合应用病例实践讨论,主诉 胸闷，心前区不适，伴呼吸困难一个月 现病史 74岁老年男性患者，呼吸困难一个月，平时只能爬
15、十级台阶。咳粘液痰带有褐色颗粒。患者诉说就诊前两天，暴露在野外烧烤烟雾中，步行时即出现呼吸困难的症状。在过去十年里患者对烟雾和香水敏感。患者使用了四剂异丙托溴铵吸入剂得到局部缓解，但仍然睡眠困难。呼吸困难的症状消失于就诊前一天。 过去史 1）慢性阻塞性肺疾病(COPD) 2）心肌梗塞1998年5月 3）吸烟史： 1.5 包每天 x 45 年 1年半前戒除 4）无嗜酒或静脉药物滥用史,体 格 检 查,一般检查：反应定向 准确，舒适 颈部：无颈静脉怒张 胸部：肺部清晰 心血管：规则心率与节律 四肢：无压痕性水肿,体温：摄氏36度 脉搏：80次/分钟 呼吸频率：24次/分钟 血压：132/91mmH
16、g 血氧饱和度：96%,实验室常规,心电图：左束支传导阻滞， 下壁T波倒置,胸部X线：无进行性变化,高密度脂蛋白 43, 低密度脂蛋白 149 , 胆固醇 230 , 甘油三脂 190 , 其他生化指标正常,实验室初步检查,根据以往病史初步诊断与治疗计划,沙丁胺醇 喷雾器,慢阻肺,哮喘,原查体基础上增加SOB检测,MYO: 92ng/ml,CK-MB: 3.2ng/ml,BNP: 711pg/ml,cTnI: 0.05ng/ml,SOB test,D-dimer: 100ng/ml,原查体基础上增加SOB检测,MYO: 92ng/ml,CK-MB: 3.2ng/ml,BNP: 711pg/ml,cTnI: 0.05ng/ml,SOB test,D-dimer: 100ng/ml,诊断,BNP检测为711pg/ml，高度提示心衰，反应了
