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1、,鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引,专家共识,解读,潘建基,福建省肿瘤医院,2011.8 南宁,效:,鼻咽癌放射治疗回顾 放射治疗应用于 于NPC治疗有 有80多年历史 我国 国NPC放射治疗始于 于40年代 放射治疗疗效: 5年生存率, ,KV级射线常规放疗 15-25 （4050年代） MV级射线常规放疗 47-55 （6070年代）,三维适形放疗,67-75 （8090年代）,适形调强放疗, 80,（ 21世纪）,放疗技术发展：CRT,3D-CRT,IMRT,中国鼻咽癌常规放射治疗的结果 （五年生存率）,高黎,等. 中华放射肿瘤学杂志,2006,15: 249 陈春燕，等. 中华放射肿瘤
2、学杂志, 2008,17(6) :411,潘建基，等.中华放射肿瘤学杂志, 2008,17(4):247-251 高云生, 等.中华放射肿瘤学杂志, 2008、17(5)： 335,68.4 67.4,52.2 52.4,68.1 65.9,82.9 74.8,88.2 88.2,934 1837,中山大学肿瘤医院 1999.11999.12 复旦大学肿瘤医院 2001.12003.12,总计 76.1 67.6,IV期 (%) 66.9 49.3,III期 (%) 76.9 66.5,II期 (%) 87 75.9,I期 (%) 95.5 100,例数 905 1706,治疗时间 1990.
3、11999.5 1995.11998.12,单位 医科院肿瘤医院 福建省肿瘤医院,NPC治疗存在的问题, 局部失败：残留10% 18%，复发20% 30% 远处转移：20% 36% 远期损伤：, 口干（75% 98%） （严重：40% 60%） 听力损害（54% 76%） 张口困难（12.5%） 颅神经损伤（4 16）, 脑、脊髓放射损伤（1.7% 4%）,鼻咽癌适合IMRT？,鼻咽癌 癌IMRT临床应用的状况,o 1994年IMRT 始于美国德克萨斯州休士顿贝勒医学院 o 2001年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤医院率先开,展鼻咽癌 癌IMRT,o 与经典的常规放疗和适形放疗相比，已证实
4、实IMRT技术给,鼻咽癌患者带来了理想的结果,o 提高了局部控制率和远期疗效，改善了鼻咽癌患者治疗,后生活质量,10年的经验证实,IMRT提高鼻咽癌疗效 效10%-15%,现代影象技术应用,放射治疗技术的改进,鼻咽癌IMRT的疗效,总生存率 （%） 83.3(5y) 89(3y) 96.9(2y) 93.5(3y) 90(3y) 83.8(2y),无远处转移 生存（%） 85.5(5y) 86.2(3y) 88.3(2y) 74.4(3y) 79(3y) -,局控率 （%） 92.7(5y) 94.9(3y) 93.8(2y) 93.2(3y) 92(3y) -,中位随访 （月） - 31 1
5、2 15 29 17,病例 数 419 380 128 147 63 83,发表 时间 2010 2010 2010 2008 2004 2003,单位 广州 福建 广西 一附 北京 香港 台湾,赵充.中华放射肿瘤学杂志. 2010, 19(3）：191 王仁生.肿瘤防治研究. 2010,37(5):250 Kam MK. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004, 60(5):1440.,潘建基.华放射肿瘤学杂志. 2010,19(4）：283 易俊林.中华放射肿瘤学杂志. 2008 17(5）：329 Liu MT. Jpn J Clin Oncol. 2003
6、, 33(10):501,第六届全国鼻咽癌学术大会IMRT结果,无瘤生存）,鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引,专家共识,中华放射肿瘤学杂志：2011第4期发布,中国鼻咽癌临床分期工作委员会,2011.8 南宁,主要参与单位,o o o o o o o,中国医学科学院北京肿瘤医院 中山大学肿瘤防治中心 复旦大学附属肿瘤医院 四川省肿瘤医院 浙江省肿瘤医院 江苏省肿瘤医院 福建省肿瘤医院,鼻咽癌 癌IMRT技术临床应用存在的问题, 靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估,等方面的理解和实施仍存在着差异,制定我国鼻咽癌 癌IMRT指引的目的,o 尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少,差异
7、,o 规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划,评估和 和IMRT质量控制的基本原则和要求,o 提高我国鼻咽癌 癌IMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合,理的治疗,二、放疗前准备 放疗前准备,影像检查,固定装置,定位CT,参照鼻咽癌 2008 分期 MRI 扫描的规范要求 21,癌2008,期MRI,放疗前准备影像检查 鼻咽癌靶区勾画以 以MRI作为基本的影像学参照,21,21中国鼻咽癌临床工作委员会，鼻咽癌92分期修订工作报告J.中华放射肿瘤学杂志，2009，18(1)：2-6,放疗前准备影像检查,PET/CT：,o 功能与形态相结合的影像学检查手段,o 鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的
8、界定以及颈部转移淋巴结,的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确,o 目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部 部MRI作,为靶区勾画的主要参照,放疗前准备固定装置,建议采用头颈肩热塑面膜固定,放疗前准备定位CT,扫+,扫 描 扫 描,方 式：平扫+增强 范 围：头顶至胸骨切迹下 下2cm,层 厚、层 距：包含治疗靶区的区域3mm 靶区外可5 mm,放疗前准备图像处理要求,勾画靶区尽可能采用 用MRI 和CT的融合图像（如 如CT和 MRI扫描体位不一致，则按 骨性标志匹配行原发灶图 像融合，颈部靶区可依据 CT扫描图像勾画 ），如无 影像融合软件的单位在治 疗计划系统内勾画靶区时 须参照头颈部
9、 部MRI。,三、靶区命名：,说明： * 外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊 性可做适当的调整,*,CTV2：涵盖 盖CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿,瘤的生物学行为确定相应的 的CTV2,具体解剖界限与范围可参照如下：,前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前 前5mm； 后界：前1/3椎体和斜坡；,上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔,和卵圆孔）；,下界：第二颈椎椎体上缘，包括整个鼻咽腔； 侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆,孔外侧缘。,靶区设置咽后淋巴结,由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转 移时，不论是否包膜外侵，局部预防照射的靶区 （CTV）界定按原发灶 灶CTV1、
10、CTV2处理。,鼻咽癌颈淋巴结的选择性照射, 淋巴结转移遵循自上而下、循序渐,进的规律，咽后间隙及颈部II区为 好发部位, 建议N0患者仅作上颈照射，而不不,再照射下颈部，不不增加局部和区 域的失败和远处转移，甲状腺等颈 部组织得到很好保护,Sun Y. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006,Wang XS. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Gao Y. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008,靶区设置颈淋巴结CTV,靶区设置颈淋巴结CTV,靶区设置颈淋巴结CTV,b区包括在 在CTVnd内的指
11、征：,1）Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除,术后,2）a区转移性淋巴结包膜外侵或直径3cm 3）同侧全颈多个区域（4个区域）淋巴结转移 4）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔后1/3、软硬腭、齿槽等,靶区设置注意事项, ,除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与 与CTV相应颈部处的 的PTV不 应超出皮肤，一般距皮肤下 下2-3mm。 行计划性新辅助化疗后 后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化 疗前的病灶影像勾画 画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按 化疗后实际退缩情况的影像勾画。 GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的 影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应 包括化疗前影像
12、显示的外侵区域。 CTVnd包括需预防照射的颈部淋巴结分区。,四、处方剂量定义,95%的PTV所接受的最低吸收剂量,处方剂量推荐,有条件的单位可执行分段多次,计划，并参照一次性计划相应给量。,量-,处方剂量-计划评估要求, ,PTV接受110%处方剂量的体积 20%； PTV接受115%处方剂量的体积 5%； PTV接受 受93%的处方剂量的体积 1%；,五、参照 照QUANTEC、RTOG 0615、RTOG 0225危及 器官（ （OAR)的限定剂量推荐与计划评估要求,Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76（3）,Supplemen
13、t, pp. S36-S41. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010，76（3）:Supplement, pp. S28S35.,说明：, ,脑干照射64Gy时，发生严重的放射性损伤的风险显著增 高 分割剂量为2Gy时，脊髓照射的总剂量为50Gy，60Gy， 69Gy时，脊髓病的发生率分别为0.2%，6%和50% 视神经、视交叉照射55-60Gy时，放疗诱导的视神经病变 （RION）发生的风险为3-7%；超过66Gy时，放疗诱导的视 神经病变发生的风险为7-20% Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.,
14、 2010, 76（3）:Supplement, pp. S36-S41. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010，76（3）:Supplement, pp. S42 S49. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010，76（3）:Supplement, pp. S28S35.,OAR剂量限定推荐与计划评估要求,OAR剂量限定推荐与计划评估要求,Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,76(3)，Supplement, pp. S58-S63.,说
15、明：,RTOG 0615晶体的剂量限制为最高剂量25Gy，RTOG 0225 中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多 为最高剂量9Gy。,*,当口咽受侵，未能达到该限制剂量要求时，建议参照 QUANTEC规定尽量减少60Gy的照射体积，可能的话尽量减 少照射50Gy的体积 。,此处仍沿用 用RTOG 0615规定 定,QUANTEC 期研究建议食管的,平均剂量 量34Gy 。 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010，76(3):Supplement, pp. S64S69. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.,2010，76(3):Supplement,pp. S86S93.,Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,76（3）：Supplement, pp. S58-S63. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,76（3）: Supplement, pp.S50S57.,OA
