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1、1,临床医生应重视“三基”的修养,陈灏珠 复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所,CHEN HZ,2,“三基”和“三严” 临床医生要终身不断学习的职业 练出扎实的基本功接受继续教育的基础 一、采集和书写病史 二、体格检查和辅助检查 三、培养临床思维能力 四、掌握治疗的基本技能和高尖技能 五、“回归临床” 六、重视医患沟通,3,“三基”和“三严”,1961年9月15日中共中央批准试行教育部直属高校教育工作的文件共分10章60条，简称“高教六十条”,4,“高教六十条”规定：高校的基本任务是贯彻执行党的方针，培养为社会主义建设所需要的人才，并要求掌握本专业所需要的基础理论、专业知识和实际技能，后
2、来就被称为“三基”,5,掌握本专业的“三基”是国家对高等学校不同专业的毕业生非常具体的共同要求,6,高等医学院校毕业生被要求掌握医学的基础理论、基本知识和基本技能，医学生必需接受这“三基”的基本功的训练,7,医生服务的对象是病人，人的生命是最宝贵的，因此培养医学生要从严。要有严格的要求、严密的程序和严谨的态度，也就是“三严”。,8,“三基”结合“三严”贯彻到我国高等医学教育整个教与学的过程中。包括 1.教师编写教材 2.教师课堂讲授学生听课 3.教师指导实验、学生具体操作 4.病房示教教师组织学生讨论 5.临床实习教师与学生合作完成病人的诊治,9,“三基三严”是我国高等医学教育的优良传统，促使
3、我国医学教育取得长足的进步,10,临床医生要终身不断学习的职业,医学永恒不变的规律是它不断地在变化。医学模式逐步更替，理论不断转变，知识不断扩展，技术不断创新。在这样的环境下，在高等医学院校学习几年，毕业成为医生之后，学到的知识足够当一辈子医生的时代已经远去,11,取而代之的是医生要建立终身学习的观念，养成不断学习，不断实践，不断总结经验，不断接受继续教育的习惯，这样才能不断提高理论、增长知识和提升技术水平，继续当好医生。,12,练出扎实的基本功接受继续教育的基础,心内科医生和其他专业的内科医生一样，练好基本功非常重要 年轻医生进入工作岗位，开始接受住院医生的培训，整个住院医生任职期间，都是练
4、好基本功的过程,13,新一轮的医改，以及去年12月5日教育部和卫生部联合提出的以5+3为主体的临床医学教育综合改革，都很重视住院医生培训并制定规划、严格要求，纠正了曾经的一个阶段重视研究生的培养而忽视住院医生培训的局面。这里5是五年的理论学习，3是三年住院医生培训，5+3完成后授予硕士学位。,14,建议被选中接受住院医生培训阶段的医生严格要求自己，在上级医生的指导下，不断实践，循序渐进，练好心内科的基本功，为日后技术的提高打下坚实的基础。同时扭转过早追求高尖技术忽视掌握好基本功的趋势,15,一.采集和书写病史（还要花这么多的时间写病史吗？）,任何医生接诊任何病人第一项工作就是询问病史，第一个要
5、记录的医疗文件就是书写病史。这是临床第一项基本功。,16,询问病史和书写病史要按卫生部统一制定的规格进行。要全面了解病人的疾病情况，现病史、既往史、家族史等各方面的内容。采集后要连同体格检查的结果，初步诊断和诊疗计划一并落在纸面上或者电脑中（电子病史）,17,书写或输入电脑的病史要条理清楚，重点突出，文字简洁，概括全面，让阅读或听取病史汇报的上级医生或其他医生能迅速了解问题的所在。因此医生都要修养自己的语文功底，培养自己的行文思路。,18,书写病史是实习医生的责任，住院医生写的是住院录，后者文字应更为简洁概括。但是无论哪一级医生看门诊时写在病人就诊卡上的病史应是最为简洁概括，三言两语，一目了然
6、，字也不要写得潦草到无人看得懂。,19,住院医生和实习医生都要对所诊治病人的病史非常熟悉，达到随时可以向上级医生清楚汇报的程度。一次需要汇报的病史多时（例如45份以上），可以分工汇报，但把病史内容写在纸上，进行照本宣科式的汇报是不可取的。,20,病史是重要的医疗文件必须写好。近来我在网上看到一篇文章，有几位临床医生看到病历书写基本规范出台后，质疑医生是否有必要像现在这样花这么多时间去写病史？侵权责任法发布后，虽然在一定程度上让医疗纠纷实行举证责任倒置成为过去，但是在推定医疗机构有过错的三个规定中仍有两个与病史有关，这就足以说明写好病史的重要性。,21,病史和其他医疗文件（包括病程录、会诊记录、
7、手术记录、实验室和辅助检查记录、出院总结等），是医疗过程的原始记录，是指导患者将获得何种诊治的参考，是临床医学科研的资料，是医疗官司判决时的证据，其重要性不言而喻。,22,经过实习医生和住院医师阶段的培训，所有的临床医生应该把书写和汇报医疗文件掌握到随手拈来，轻而易举，炉火纯青，滚瓜烂熟的程度。如果未达到这样的水平，说明这项基本功还没有练好，上级医生要加以督促。,23,二.体格检查和辅助检查（看门诊病人体格检查还要做吗？）,体格检查是临床医生特别是心内科医生最基本的诊断技术，可列为第二项基本功。,24,心内科医生必须正确掌握视、触、叩、听各种体格检查手段，熟练应用各种体格检查仪器（例如听诊器、
8、血压计等）。检查时态度稳重、居心端正、表情严肃、程序正规、一次完成。检查后把检查结果准确写入病史中。男医生检查女病人要有女护士或女医生在场。,25,体格检查发现一些阳性体征有助于判断病人患有某种疾病。能否准确发现阳性体征反映临床医生诊病的水平。经过实习医生和住院医生阶段的培训，通过每天都要作体格检查的训练，心内科医生应能熟练地掌握对心脏疾病具有诊断价值的各种体征。,26,继体格检查之后进行实验室检查和一些辅助检查。过去有些实验室检查要由临床医生来实施（如血、尿、粪常规检查、血液涂片检查疟原虫和黑热病小体、粪孵化查日本血吸虫毛蚴等），也属基本功，但现已为专业化验员所替代。可选用协助诊断心脏病的辅
9、助检查常用的有X线（包括CT、CTA）、心电图、超声心动图、核素（包括PET）、磁共振等无创性，心导管、选择性造影和血管内超声等有创性检查。它们多属高尖技术，现在都成为心脏病学的分支学科，都有相应专科医生负责，已不在基本功的范畴。但心电图由于操作简便、无创伤性、应用广泛，也宜作为心内科医师的基本功。,27,随着上述这些应用物理学因子诊断心脏病技术的发展，临床医生得以较为明确而且多数无创伤地诊断出一些器质性心脏病。使得有些医生诊病时过度重视辅助检查而忽视体格检查。,28,在一次专家门诊中，我接诊了一位病人，在完成病史的询问和体格检查后，我伏案在门诊卡上书写结果，这时候病人颇为惊讶地对我说：“我这
10、次患病后已经在不同医院的门诊部就诊过三次，诊病的医生只叫我到这个或那个实验室做检查，却没有遇到一位像您这样给我做体格检查的医生”。,29,这位病人的话反映了当前一个严峻的现实：对应用体格检查这一诊病的基本功，临床医生已不那么重视了。造成这种情况的原因是多方面的：主要是有些医生认为门诊病人多，接诊每一位病人的时间有限，不做体格检查可以加快诊病的速度；有些医生认为一些高尖的辅助诊断技术，准确性高，直接应用或许可以提高诊病的效率。,30,然而，诊病不做体格检查是违反操作规程的，体格检查可以直接帮助诊断一些疾病（例如腹部触诊诊断急性阑尾炎，胸部听诊诊断先心病和瓣膜病），或可以提供进一步作何种辅助检查以
11、帮助明确诊断的线索。再说体格检查时病人与医生面对面会感到温暖，而一些辅助检查时病人被放在有限的空间里，面对的只是机器（如X线CT、磁共振CT）会感到冰冷，不那么好受。,31,三.培养临床思维能力（需要长时间来练好的基本功）,综合询问病史、体格检查和其他相关辅助检查的结果，结合医生自己掌握的理论知识和个人实践经验，仔细进行分析，经过鉴别诊断排除一些可能的诊断，最后得出正确的诊断。根据诊断制定合适的治疗方案并付诸实施。这是临床诊治疾病的规范过程。,32,完成这个过程需要较高的逻辑思维能力，对心内科医生来说，培养临床思维能力极为重要。要从协助上级医生诊治疾病的工作中学习临床思维方法，再在自己的临床实
12、践中广泛接诊各种病种，积累和总结经验，摸索并不断改进，最终形成自己的思维方法，提高诊断和治疗的正确性和有效性。练好这项基本功需要一个漫长的过程。,33,四.循序渐进掌握治疗的基本技能和高尖技能,治疗心脏病的措施包括药物、介入和手术治疗3大类。药物治疗是基础，怎样用药是心内外科医生都要掌握的基本功；介入治疗是以心导管术为基础的创伤性小的手术，由心内科医生掌握；手术治疗包括开胸直视下手术和经胸微创手术，由心外科医生掌握。,34,近半个世纪心血管病介入治疗发展迅猛 从起搏治疗缓慢心律失常复律快速心律失常埋藏式复律除颤（ICD）再同步治疗（CRT）ICD+CRT 从经皮冠脉成形术（PTCA） 种类繁多
13、的PCI 各种支架的植入；,35,从消融房室旁路通道、房室结多通道消融心房扑动、心房颤动消融室性快速心律失常，消融肥厚心肌 从球囊导管扩张狭窄瓣膜 病变瓣膜置换 从球囊导管心房间隔成形 动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损封堵术。,36,心血管病的介入治疗，属于高尖技术，现也发展成为心脏病学的分支学科。它在不断创新，不断提高治疗效率，较外科手术更容易被病人接受，但也存在一定的风险。因此，要具备扎实基本功的心内科医生，才适宜于学习和掌握它，使它更好地为病人服务,37,改革开放以来以心血管病介入治疗为主题的学术会议和学习班在全国各地纷纷召开，频繁学术交流使这一高尖治疗技术得到迅速推广，2010年全
14、国治疗人数达到29万，心内科医生从事介入治疗的人数也不断增多，形势喜人,38,但是喜人形势的背后也有隐忧。有些地方对介入治疗的指征有所放松，不需要做的也做了，需要外科手术治疗的也做了，这样病人未必得益。有些地方要求不够严格，态度不够严谨，操作程序不够严密，也就是不那么正规，可能会对病人造成伤害，例如一个病人被植入8个支架就受质疑。,39,近年在不少介入治疗学术会议中主持者和报告者呼吁心内科医生要从严掌握介入治疗的指征；呼吁手术时要严格遵循操作规程；呼吁先打好基本技能的基础，再来掌握高尖技能。我也听到几位外国学者在作报告时质疑中国同行作冠脉介入治疗时，植入药物洗脱支架的比例为何如此之高？值得我们
15、思考。,40,五.“回归临床”,我也听到过几位介入治疗学术会议的主席提出“回归临床”的呼吁。他们把原来专门以介入治疗为主题的学术会议，扩大为包括心内科临床各方面内容的学术会议，即从心脏病学的一个分支学科介入性心脏病学的学术会议，回归到心脏病学的学术会议,41,心内科医生“回归临床”。我的体会是诊治疾病回到重视临床资料的采集，规范体格检查和有关实验室检查，结合自己的理论知识和实践经验作出诊断和治疗方案并付诸实施，而不是越过基本技能的应用，直接依靠或过度地依靠高尖诊断和治疗技术来作出诊断和提供治疗。,42,医学教育工作“回归临床”。我的体会是医学基础学科的教育与临床实践紧密地结合，落实“早临床、多
16、临床、反复临床”的医学改革思路，尽快培养出有能力诊治疾病，为病人服务的医生。,43,学术研究“回归临床”。我想重要的是基础医学研究成果能用于或尽快用于临床以解决疾病的预防、诊断或治疗问题。这是过去强调的基础或实验研究与临床相结合，现在强调把基础研究成果尽快转化到临床应用转化医学。临床研究的选题尽可能是临床需要解决的问题，其结果不是仅止于发表论文或编写专著，而要能实际应用。,44,六.重视医患沟通,目前医患关系不怎么和谐，影响到疾病的诊治。此中因素很多，从强调回归临床的角度看，搞好医患间的沟通很是重要。病人以生命相托，医生要树立全心全意为人民服务的思想，为他们服务。 对所有病人都关心、同情并尽力提供帮助，做到平等对待，使他们感到亲切、温暖和受到尊重。,45,注意自己的仪表风度、举止谈吐文明有礼；提高自己的文化素养、道德情操。 询问病史时要态度和蔼、耐心倾听，注意病人的神情，感受他们可能的难言之隐，避免审问式的问病史。 为诊断和治疗的需要，病人提供的隐私，要严格予以保密。,46,体检时需要袒露的部分身体要及时覆盖，避免受凉
