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1、携手合作，全面掌握 - 基于信息化多科联动院内血糖管理模式,主要内容,院内血糖管理意义 血糖信息化满足院内血糖管理的需求 院内血糖管理成功重要因素 国外案例分享,住院患者容易发生高血糖且危害广泛,Gael Ulisse, et al. Diabetes Spectrum 2010, 23(2):131-133,新诊断的高血糖患者预后不良,住院时间（天）,ICU住院率（%）,Clement S. Cleve Clin J Med 2007, 74(2):111-112, 114-120,高血糖影响特殊患者的临床结局,Clement S. Cleve Clin J Med 2007, 74(2):
2、111-112, 114-120,多学科合作进行糖尿病管理的意义,改善血糖控制,降低用药错误率,减少糖尿病相关费用,减少住院时间,降低感染发生率,并发症发生风险降低,提高患者满意度,患者生活质量提高,患者自我管理能力增强,代谢指标得到改善,患者死亡率降低,通过实施糖尿病多学科合作，相比于2010.8-2011.3，患者在2011.8-2012.3的住院次数和住院费用有所下降，分别降低49%和48%,多学科糖尿病管理模式的成本-效益优势,卫生经济学分析显示，实施多学科合作的第一年每位患者的费用会有所增加（$6$22），但长期来看，多学科合作模式可减少失明、终末期肾病、冠状动脉疾病的发病风险，从而
3、延长质量调整生命年QALYs，因此具有显著的成本效益优势,Diabetes Multi-Disciplinary Team (MDT) Pilot Evaluation 2012 Coleman K, et al. Health Aff (Millwood) 2009, 28(1):75-85,主要内容,院内血糖管理意义 血糖信息化满足院内血糖管理的需求 院内血糖管理成功重要因素 国外案例分享,以药物治疗为主的血糖管理模式不能满足院内血糖管理的需求,一项回顾性研究分析临床药师为主的血糖管理对住院患者的影响，结果发现，以临床药师为主的血糖管理未能明显改善患者的血糖控制情况，不能满足院内血糖管理的
4、需求,Efird LE, et al. Hospital practice (1995) 2014, 42(1):101-108,各组高、低血糖控制情况比较,血糖异常的患者住院日的比例（%）,研究共纳入151例住院患者，84例为非干预组、67例为临床药师干预组，非干预组、临床药师干预组分别含有738、560个患者住院日（patient-days）血糖信息,P=0.56,P=0.42,P=0.65,P=0.84,信息化血糖管理模式 vs. 传统的血糖管理模式,Boaz M, et al. J Diabetes Sci Technol 2009, 3(5):1168-1174,信息化血糖管理降低出
5、院血糖水平,美国一项回顾性队列研究，对2型糖尿病住院患者进行多学科团队的标准化血糖管理，通过比较血糖管理方案应用前（2011.1-2011.12）和应用后（2012.8-2012.10）的患者血糖控制情况，评估血糖管理方案的实施效果，结果发现： 多学科标准化血糖管理可显著降低患者出院时血糖水平,Coto JA, et al. Clin Nurs Res. 2014 Jun 17,出院血糖（mmol/L),标准化血糖管理方案应用前后的出院血糖水平比较,P0.05,信息化血糖管理降低低血糖发生率,约翰霍普金斯医院在2006.12009.12期间对住院糖尿病及高血糖患者进行信息化血糖管理，由临床工作
6、人员及医院管理人员参与，由糖尿病教育专员传播结构化管理知识，执行基于循证的住院患者血糖管理，结果发现：多学科联动的信息化血糖管理可减少住院患者的低血糖事件,Munoz M, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf 2012, 38(5): 195-206,POCT为信息化血糖管理提供客观依据,信息技术的进步使得床旁血糖监测数据（POCT）方便存储与管理，这些数据可用于分析住院病人血糖趋势，评价科室血糖管理措施的合理性 规范化的监测方案与充分的POCT信息解读相结合，为院内血糖管理提供客观依据 血糖数据的收集与分析是院内血糖信息化管理的基础,Boaz M, et al
7、. J Diabetes Sci Technol 2009, 3(5):1168-1174 Cook CB, et al. J Hosp Med 2009, 4(9):E7-E14 Draznin B, et al. Diabetes Care 2013, 36(7):1807-1814,ENDO指南建议：采用统一的方法收集分析血糖监测数据,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012, 97(1):16-38,血糖监测评估，有利于发现血糖分布规律,以色列一项的研究中，对2008.6-12月间的2475例住院患者的14366次全天各时间段血
8、糖监测数据进行评估发现：严重高血糖(16.7mmol/L）主要发生在睡前时间，低血糖(3.3mmol/L）主要发生在早餐前 美国SHM模型收集评估了67家ICU、76家非ICU科室的血糖数据，并对患者的血糖分布进行了统计，从ICU科室低血糖管理情况可见：,Buchs AE, et al. Isr Med Assoc J 2010, 12(8):463-467. Maynard G, et al. J Diabetes Sci Technol. 2014 May 12,低血糖（3.9mmol/L）管理情况,血糖监测评估，有助于改善血糖控制,采用血糖监测评估管理系统，可显著改善患者的血糖水平、促使
9、更多患者血糖达标、降低高血糖（16.7mmol/L）发生风险,Boaz M, et al. J Diabetes Sci Technol 2009, 3(5):1168-1174,血糖（mmol/L）,P0.0001,血糖达标率（%）,血糖达标：血糖为4.4-11.1mmol/L,P0.0001,平均血糖水平,血糖达标率,主要内容,院内血糖管理意义 血糖信息化满足院内血糖管理的需求 院内血糖管理成功重要因素 国外案例分享,美国院内血糖管理现状调查,一项针对美国院内血糖管理现状的调查显示：,Cook CB, et al. .Endocr Pract. 2010, 16(2):219-230,血糖
10、管理项目实施的主要障碍,该项调查中发现，仅有9%的医院表示不存在项目实施障碍 担心低血糖发生、缺乏临床医生的认可、缺乏临床资源、缺乏财政资源是血糖管理项目实施的4个主要障碍,Cook CB, et al. .Endocr Pract. 2010, 16(2):219-230,高质量院内血糖管理项目的4个要素 The 4 Spheres of a Quality Inpatient Glucose Management Program,医院优先主导,多科人员培训,血糖数据评价,患者治疗方案,AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center,高质量院内
11、血糖管理项目的4个要素 The 4 Spheres of a Quality Inpatient Glucose Management Program,作为医院的优先项目 获得行政支持 获得医生、护士、药师、营养师的拥护 任命多学科高血糖管理委员会,全院范围的培训工作 医生 护理人员 药剂师 医务助理 营养师 患者及家属,患者治疗方案 患者识别策略 处方规定 政策和规程 血糖监测/A1C检测 血糖控制目标 胰岛素静脉输注 (包括过渡方案) 皮下胰岛素注射方案 低血糖应对策略 胰岛素泵方案,血糖数据评价 系统化采集、编辑、组织、报告、评价院内血糖数据和血糖相关临床结局,AACE Inpatien
12、t Glycemic Control Resource Center,改善院内血糖管理质量的三种推荐模型,内分泌医生咨询模式 内分泌医生在患者被诊断为糖尿病或高血糖时需要参与商讨 开具医嘱并将计划传达给其它人员 在患者整个住院期间提供服务，进行治疗方案调整 协调出院和随访 糖尿病管理团队模式 由内分泌医生领导多学科团队，持续地管理患者 执业护士或高级专科护士作为病例管理者，每日与住院医生、主治医生、护理人员沟通，以改善血糖管理，识别血糖升高的患者 全院系统模式 内分泌医生负责监管全院项目，培训所有临床人员识别和帮助管理糖尿病患者 全院管理系统化，加强临床团队所有成员的糖尿病知识和技能,AACE
13、 Inpatient Glycemic Control Resource Center,主要内容,院内血糖管理意义 血糖信息化满足院内血糖管理的需求 院内血糖管理成功重要因素 国外案例分享,美国马里兰州国立卫生研究院临床中心组建了一支名为“血糖管理服务（BGMS）”的多学科团队 一名资深的内分泌医生作为团队的领导人，其它成员包括注册糖尿病教育者、开业护士、注册营养师、临床药师（也是一名注册糖尿病教育者）、社会工作者等 从2007年1月开始，糖尿病教育者、开业护士、临床药师分别分配至1个科室作为联系人，每日花费约1小时审阅3名患者的电子病历，并与护士、患者讨论血糖控制情况、饮食方案等,Feige
14、nbaum K, et al. Diabetes Educ 2012, 38(2):194-206,团队通过电子流程图记录血糖值、胰岛素剂量和相关症状，并注重电子病历的使用 团队每日举行一次会议，审阅每名患者的血糖记录和其它可能影响血糖的内容（如饮食、活动、伴发病、实验室检查等），讨论治疗方案并达成共识,血糖管理电子流程图,美国国立卫生研究院临床中心的多学科血糖管理项目,美国马里兰州国立卫生研究院临床中心在实施多学科糖尿病管理后，用药错误（包括剂量缺失、剂量错误、医嘱不清晰、改变治疗方案未与团队沟通）从2007年每个患者每天的0.054次降低到2009年的0.024次,Feigenbaum K
15、, et al. Diabetes Educ 2012, 38(2):194-206,美国国立卫生研究院临床中心的多学科血糖管理项目,英国汉普郡皇家医院的糖尿病管理模式,2006年，英国温彻斯特汉普郡皇家医院组建了糖尿病管理团队，成员有医生、护士、医学专业实习生、营养师等 团队每周会对全院各科住院患者访视两次，查房人员包括对糖尿病和内分泌学感兴趣的医生、糖尿病专科护士 团队对住院患者的定期查房取得了成效，与2008年相比，2009年受访患者个数和团队访视次数增加了大约7%，查房时对卫生保健、胰岛素剂量调整的专业性建议增加，非干预性的针对患者的建议减少,2008年和2009年团队查房情况比较,A
16、P Brooks, et al. Pract Diab Int March 2011, 28(2):70-72,2008年和2009年团队查房各项建议比例（%),在糖尿病团队的定期访视和干预，以及良好的管理体系下，2005-2007年间虽然医院糖尿病人数有所增加，但平均住院天数缩短 2009年医院处方错误率为5%，管理错误率为3%，而英国国家糖尿病住院患者审计报告显示二者的全国平均水平为19%和14%,2005-2007年糖尿病患者平均住院天数（天）,英国汉普郡皇家医院的糖尿病管理模式,AP Brooks, et al. Pract Diab Int March 2011, 28(2):70-72,以色列伊迪斯沃尔芬森医学中心的高血糖管理项目,2008年1月1日，以色列伊迪斯沃尔芬森医学中心启动了住院患者高血糖管理项目（IHIQP），为住院糖尿病患者提供治疗，项目组成员包括医生、营养师、社会工作者、流行病学家、心理学家、护士 护士需接受连续培训，并分配至各住院部 团队中来自糖尿病中心的成员需为住院患者和同事提供专业教育和指导 在患者出院
