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1、第二十三章 利尿药和脱水药,一、利尿药作用的生理学基础 尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。 （一）肾小球的滤过,第一节利尿药,（二）肾小管和集合管的重吸收 1.近曲小管：6570%Na+被重吸收. 2.髓袢升支粗段：3035% Na+被重吸收,水的再吸收，NaCl的再吸收依赖管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统。,3、远曲小管和集合管:510%Na+ 被重吸收。 远曲小管近端在管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统介导下重吸收原尿中10%Na+。,6570% Na+被重吸收,510%Na+被重吸收,3035% Na+被重吸收,二、常用利尿药的分类、作用部位及机制,低
2、效 利尿药,留K+利尿药,高效利尿药(袢利尿药) 呋噻咪、依他尼酸、布美他尼,呋噻咪（Furosemide，速尿）,【药理作用】 1.利尿作用:快、强、短。 作用部位：髓袢升支粗段髓质部和皮质部,抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl- K+共同转运体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。,作用机制,2.扩张血管： （1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。 （2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。,【临床应用】,严重水肿（心、肝、肾） 急性肺水肿和脑水肿： 急慢性肾功能衰竭 扩张肾血管肾血流尿量冲洗肾小管，减少肾小管萎缩和坏死
3、 加速毒物排出（药物中毒） 高血钾症和高血钙症 ：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。,心性水肿：治疗心性水肿的主要药物是正性肌力药 和血管扩张药，利尿药仅起辅助作用。 肾性水肿：对于急性肾功能不全，利尿药大多有效； 慢性肾功不全可用大剂量呋塞米治疗。 肝性水肿：开始时不宜用强效利尿药，易引起低血容 量和电解质紊乱，加速肝衰竭诱发肝昏迷。原则上先 用螺内酯或氨苯蝶啶，无效时加用呋塞米或噻嗪类。,【不良反应】,1. 水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。 2. 耳毒性：大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听神经有损害的氨基甙类
4、抗生素合用。,3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。 4.高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄系统。 5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制 。,中效利尿药,氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,【药理作用】 1.利尿作用：温和、持久。 作用部位：远曲小管近段,作用机制 抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运体，使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。,2.抗利尿作用 机制：因其排Na、Cl，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。,3.降压作用,用药初期因利尿降低血容量而降压，后期因排
5、钠减少钠钙交换，使血管扩张而降压。,【临床用途】,1.各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加。 2.高血压：与其他降压药合用。 3.尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。,【不良反应】,1.电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯血症等。 2.代谢异常（三高） 血糖升高。抑制胰岛素的分泌，以及组织利用G.S减少血糖，糖尿病患者应慎用。 高脂血症。TG、LDL，HDL，高脂血症患者不宜使用。 高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。,3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。,低效利尿药,螺内酯 氨苯喋啶 部位 远曲小管和集合管
6、 远曲小管和集合管 机制 竞争对抗醛固酮 抑制Na+-K+交换 特点 作用弱，起效慢，维持时间长 用途 醛固酮增多的顽固性水肿 各种轻度水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿,乙酰唑胺,作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，使 Na+ 、H+交换减少，产生弱的利尿作用。 目前很少用于利尿，因可使眼内压降低，主要用于治疗青光眼和脑水肿。 常见不良反应有嗜睡、面部和四肢麻木，长期应用可发生低血钾、代谢性酸中毒等。,脱水药指能提高血浆和肾小管液渗透压而使组织脱水的药物。 特点： i.V后迅速提高血浆渗透压。 经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易被代谢。,第二节脱水
7、药,甘露醇(20%的高渗水溶液),【药理作用】,1. 脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。 静滴后20min，颅内压显著下降，持续68 h。 口服不吸收，只发挥泻下作用。,2.渗透利尿作用,【临床应用】 1.脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压首选药。 2.预防急性肾功能衰竭,【不良反应 】 注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。,【禁忌症】 慢性心功能不全者(因增加循环血容量而加重心负);活动性颅内出血者。,要求,掌握 利尿药的分类；呋噻米、氢氯噻嗪的作用、作用机制、临床应用、不良反应。 熟悉 螺内酯的作用、临床应用及不良反应。 了解 尿液的形成与药物的利尿作用环节；脱水药甘露醇、山梨醇的临床应用。,
