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1、第二十章 心肺脑复苏,山西医科大学第一医院 麻醉科 那江,P181,沁源县特大交通事故,马拉松赛中的猝死者,10岁儿童溺水身亡,法制晚报 法制晚报：【男子打牌时心跳骤停 妻子照搬电视剧桥段救回丈夫】浙江衢州龙游县28岁男子小胡在打牌时突发心跳骤停，等待救护车时，没进行过专业急救培训的妻子小廖根据电视剧急诊科医生片尾教的急救知识，对丈夫进行心肺复苏。小胡被送至医院，经抢救，恢复了心跳和自主呼吸。（澎湃）http:/ ,心肺复苏术,施救对象 抢救 “过早” 死亡 “不该” 凋亡的生命 不包括各种慢性疾病的终末期,阿图葛文德 白宫最年轻的健康政策顾问，影响奥巴马医改政策的关键人物，受到金融大鳄查理芒
2、格大力褒奖的医学工作者，时代周刊2010年全球“100位最具影响力人物”榜单中唯一的医生。,安全时限,大脑缺血缺氧超过45min即可遭受不可逆的损伤，故把心跳骤停的复活时间(safe revival time)定为4min。 心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43% 强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。,时间就是生命！,基本概念,复苏( resuscitation ) 为了挽救生命所采取的所有医疗措施称为复苏。 心肺复苏(cardiopulmonary resuscitati
3、on，CPR) 针对心搏骤停所采取的紧急医疗措施，称为心肺复苏。 心搏骤停(cardiac arrest)是指心脏因急性原因突然丧失有效的排血功能而导致的循环和呼吸功能停止，周身血液循环停滞，组织缺血、缺氧的临床死亡状态。,心搏骤停（CA）的原因,心室颤动（VF）,心搏骤停的类型,无脉性心电活动,心脏静止,无脉性室性心动过速,室颤（VF）,最多见,心室颤动在临床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上 QRS波群与T波均不能辨别， 代之以连续的不定形心室颤动波。,无脉性心电活动,心肌电-机械分离,心电机械分离常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，
4、心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、 振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。,心脏静止,心脏静止心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。,有效血液循环停止,组织细胞失去血供,缺血缺氧,心脑不可逆损害,2010美国心脏病协会 心肺复苏与心血管急救指南 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiova
5、scular Care,2015国际心肺复苏最新指南于2015年10月15日发布。 总体而言，2015年指南没有较大或创新性改变。,2010指南成人生存链,早期识别心脏骤停并启动紧急医疗服务系统,尽早进行CPR立即胸外按压,快速除颤,有效的高级生命支持,全面的复苏后治疗,成人“生存链”一分为二： 一链为院内急救体系， 一链为院外急救体系。 将在院内和院外出现的心脏骤停的患者区分开。这样就可以确认患者获得救治的不同途径。,2015复苏指南（1）,2015指南成人生存链,CPR的三个阶段,主要内容,第一节 基本生命支持（BLS） 第二节 高级生命支持（ACLS） 第三节 复苏后治疗（PCAC）,第
6、一节 基本生命支持 （初期复苏） （Basic Life Support，BLS，）,第一节,心博骤停后挽救患者生命的基本急救措施。 主要措施: 胸外心脏按压 人工呼吸,第一节,特点： 现场不定，缺乏设备,成人BLS的基本内容,立即识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统（EMSs) 尽早实施高质量的CPR 尽早进行电除颤,BLS的目的,维持患者生存的基本需要，以便专业复苏队伍进行高质量的复苏 或可使病情达到可转运的程度，以便尽早得到高级生命支持和全面的复苏后治疗,第一节,一、尽早识别心搏骤停和 启动紧急医疗服务系统（EMSs）,1、判断意识： 轻拍患者双肩，并在双耳大声呼叫：“您怎么了”,CA诊断
7、参考指标： 大动脉搏动消失,触摸颈总动脉搏动脉时间 不超过10秒钟！,第一节,一、尽早识别心搏骤停和 启动紧急医疗服务系统（EMSs）,2、迅速呼救： 如病人无反应，即迅速呼救。如果有2名急救者，一名立即实施CPR，另一名快速求救。 3、适当体位： 使患者仰卧在坚固的平（地）面上。如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧。,第一节,一、尽早识别心搏骤停和 启动紧急医疗服务系统（EMSs）,“喂！你怎么啦？”,判断意识评估：病人无反应,第一节,一、尽早识别心搏骤停和 启动紧急医疗服务系统（EMSs）,迅
8、速呼救,第一节,一、尽早识别心搏骤停和 启动紧急医疗服务系统（EMSs）,如病人失去知觉， 复苏者叫人去给急救中心打电话,第一节,一、尽早识别心搏骤停和 启动紧急医疗服务系统（EMSs）,适当的抢救体位(仰卧体位),地面或床板 整体转动、保护颈部 平直无扭曲,第一节,二、尽早开始CPR,或者 C A B D,第一节,二、尽早开始CPR,A.保持气道通畅 C.胸部挤压 B.人工呼吸 A.保持气道通畅 C.胸部挤压 B.人工呼吸,2005年指南 2010年指南,时间就是生命* - 快,由ABC CAB,第一节,二、尽早开始CPR,目的：向心、脑及全身重要器官供氧，延缓机体耐受临床死亡的时间。力争在
9、呼吸心跳骤停后4分钟内开始。,1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量 2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。 3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而人工呼吸操作较复杂，施救者不乐意进行。 4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。,强调胸外按压的重要性！,第一节,1、循环支持,心脏按压 是直接或间接施压于心脏，使心脏维持充盈和搏出功能，并能诱发心脏自律搏动的措施。,第一节,开胸心脏按压(OCC),胸外心脏按压（ECC）,1、循环支持,第一节,
10、（1）胸外心脏按压（ECC）,机制,心泵机制 按压时：将心脏压于脊柱上，二、三尖瓣闭合，主A瓣开放 松开时：二、三尖瓣开放，主A瓣闭合,第一节,（1）胸外心脏按压（ECC）,机制,胸泵机制 按压时：胸膜腔内压升高，主A、左心室、大静脉受压力 松开时：胸膜腔内压下降至0，静脉血回流，主动脉瓣关闭、部分动脉血入冠脉,第一节,（1）胸外心脏按压（ECC）,机制,CPR早期：以心泵机制为主 随着CPR延续：心脏顺应性下降， 胸泵机制为主 儿童：心泵机制为主,第一节,（1）胸外心脏按压（ECC）,操作步骤,摆体位：硬板、下肢抬高15 按压部位：胸骨下二分之一处；或剑突以上4-5cm,第一节,（1）胸外心
11、脏按压（ECC）,操作步骤,按压姿势、幅度：,注意：肘部不能弯曲。,第一节,(1)胸外心脏按压（ECC）,操作步骤,按压姿势、幅度：,两手手指交叉(扣在一起)，离开胸壁,第一节,（1）胸外心脏按压,操作步骤,按压姿势、幅度： 成人5cm； 儿童5cm； 婴儿为4cm； 按压：松开时间比1：1,第一节,（1）胸外心脏按压,操作步骤,按压频率： 100bpm；,第一节,（1）胸外心脏按压,操作步骤,按压连贯： 尽量不中断（10s）； 2-3分钟判断一次（5s）； 每2分钟更换按压者 按压：呼吸比30：2,第一节,（1）胸外心脏按压,按压有效的标志,大动脉处可扪及搏动 紫绀消失，皮肤由苍白转红润 可
12、测的血压 瞳孔缩小，甚至出现自主呼吸,按压幅度：至少5cm 按压速率：至少100次/min 胸廓回弹： 保证每次按压后胸廓回弹 减少按压中断： 尽可能减少胸外按压的中断 尽可能将中断控制在10秒内,用力压,快快压,胸回弹,莫中断,（1）胸外心脏按压,高质量的胸外按压,2010版的指南只规定胸外按压的下限： 频率100次/分、深度5厘米。 临床上普遍存在按压过度的问题，如胸骨和肋骨骨折，同时，施救者也会消耗大量体力，无法保证接下去的按压质量。 2015版的指南首次规定按压深度的上限： 按压速率为100-120次/分钟； 幅度至少是5厘米，不超过6厘米。,2015别再使劲按了！,2015复苏指南（
13、2）,最常见的是肋骨骨折。可损伤内脏，造成气胸、皮下气肿。 所以，对于老年人，由于骨质疏松、胸廓弹性差，按压时应当格外注意。,（1）胸外心脏按压,并发症,2010年指南：“每次按压后应使胸廓完全恢复原位，但手掌不离开胸骨。” 但是大多数临床过程中，每次按压的间隙，我们的重心还是偏向患者，可能会妨碍患者的胸壁会弹。 2015指南进行了严格规定：要求按压间隙不能“倚靠”在患者胸部，这样对施就者的重心调整提出了更高的要求，即使手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。,2015复苏指南（3）,第一节,(2)开胸心脏按压法（OCC）,开胸心脏按压优于 胸外心脏按压,胸外心脏按压可作为心脏复苏现场救治常规
14、手段，在心跳停止后45min内立即实施。 胸外心脏按压无效时，应及时进行开胸心脏按压术。,第一节,（2）胸内心脏按压法（OCC）,适应证,开胸手术中心搏骤停者 胸外按压禁忌证者 常规胸外按压无效， 且心内按压条件已就绪者 多次除颤无效的顽固室颤,第一节,（2）胸内心脏按压法（OCC）,操作方法,单手挤压法 双手挤压法 单手推压法,第一节,呼吸道的管理,口对口人工呼吸,简易人工呼吸器和机械通气,2.呼吸支持,第一节,（1）呼吸道的管理,下颌前推法（托下颌法）,仰头抬颏法,患者心搏呼吸骤停后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌和会厌松弛后坠，因此阻塞咽部。采取以下方法可使舌根部向上提起，从而使呼吸道畅通：
15、,第一节,（1）呼吸道的管理,如果检查发现病人呼吸道有异物，应清除呼吸清道异物，有以下几种方法： 1.吸引器清理 2.调整头部位置 3.手拳冲击法 4.手指清除法,手指清除法,Heimlich（ 海式） 腹部冲击法,第一节,（2）人工呼吸,持续吹气时间1s,口对口法,口对鼻及口对口鼻法,口对面罩法,第一节,（2）人工呼吸,口对口法,操作方法： 通畅呼吸道、解衣服 使病人张口 捏鼻，深吸气，吹气 吹气持续2秒 使病人被动呼气 VT6-7ml/kg（胸部起伏、呼气有气流）,f=6-8bpm（30:2）,第一节,（2）人工呼吸,口对鼻及口对口鼻法,与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者,第
16、一节,（2）人工呼吸,口对面罩（面帐）法,第一节,(3)简易人工呼吸器和机械通气,简易呼吸器,机械通气,第一节,简易呼吸器,(3)简易人工呼吸器和机械通气,第一节,机械通气,(3)简易人工呼吸器和机械通气,利用机械装置（呼吸机）辅助或取代患者的自主呼吸,第一节,三、尽早进行电除颤 Defibrillation,10 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤 最新版则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,先电击 or 先按压,第一节,必须早期除颤！,80%90%成人突然、非创伤性心搏骤停的患者
