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1、护理不良事件分析及对策,广汉市第二人民医院 何英,,内容提纲,何谓护理不良事件,护理不良事件分级,与护理安全相关的概念,国内外护理安全管理的发展趋势,现代医院护理安全管理做法,,Company Logo,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,,Company Logo,护理不良事件分级,0 级：事件在执行前被制止 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命
2、体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。,根据（atiolatientafetygency）为患者安全性事件的分级定义如下 无：没有伤害。 轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件,,Company Logo,,Company Logo,常见护理不良事件,常见不良事件,跌倒,自杀,不良事件类型,（1）病人在住院期间发生
3、跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； (6）严重院内感染；,,Company Logo,,Company Logo,发生在我们身边的事,给药内容错误：、床患者医嘱100ml+奥西康静脉滴注，护士认为床加好的也是此药，结果误输入床的100ml+泮托拉唑。 、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,
4、加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多支，而非那根少支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。,,Company Logo,发生在我们身边的事,给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。 漏给药：医嘱开出停床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。,,Company Logo,发生在我们身边的事,
5、多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。 使用过期药物：妇科患者输入一袋过期半月的.%氯化钠ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。,,Company Logo,发生在我们身边的事,输液过快：10：开始输液，：输入约ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针mg等处理约半小时后症状缓解。 配伍禁忌：患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红
6、色絮状沉淀。,,Company Logo,发生在实习生身上的事,实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。,,Company Logo,护理不良事件发生特点分析,不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。,,Company
7、Logo,护理不良事件发生特点分析,带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。,,Company Logo,原因分析,查对制度不严,不严格执行医嘱,药品管理混乱,不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,不严于职守，责任心不强，缺乏经验,护理不良事件的防范对策,1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各
8、种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等),,Company Logo,护理不良事件的防范对策,5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。,,Company Logo,,Company Logo,预 防 措 施,严格执行查对制度及无菌原则,1,加强各种药品管理,密切观察病情变化,做好健康教育,严格执行不良事件报告制度,提高医务人员综合素质,,Company Logo,报告程序,
9、（一）、发生护理安全（不良）事件与隐患后，当班护士立即报告主管医生和护士长，必要时报告科主任。 （二）、护士长及时汇报护理部，护理部接到汇报，以最大限度避免或减轻不良后果，保障病人安全为原则，立即了解情况并组织积极处理，视情况严重程度汇报分管院长。 （三）、科室填写护理差错、事故或不良事件报告单，及时交到护理部。,处理程序,（一）、护士在工作中严格执行护理安全（不良）事件与隐患主动报告制度。 （二）、当出现或者发现护理安全（不良）事件与隐患时，当班护士积极处置，以病人为中心，及时补救、抢救治疗，保证病人生命安全，减少对病人的身体、心理和经济损失，同时报告值班医师和护士长，作好护理记录，逐级上报
10、。 （三）、对发生护理安全（不良）事件的原始物品、资料保留或封存，对现场进行保护。,,Company Logo,处理程序,（四）、对发生护理安全（不良）事件与隐患，当班护士写出书面材料简述事件经过，护士长组织科室质量管理小组进行成因分析、吸取教训、整改措施。护理质量管理委员会组织讨论，成因分析，定性，做出相应的处理。 （五）、向全院护理单元通报情况，从中吸取教训，避免同类事情发生。 （六）、护理部进行护理安全（不良）事件与隐患登记，与相关部门进行沟通，修订护理工作制度。,,Company Logo,免罚与奖励,对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚 对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。,,Company Logo,本院激励制度与措施,（一）、对及时发现隐患，避免护理安全（不良）事件发生的科室和个人，每次给予50-200元奖励，并在护理质量管理委员会会议上通报表扬。 （二）、对瞒报、谎报、漏报的科室和个人，按照医疗安全管理责任追究制度追究责任人和科室责任。,,Company Logo,护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!,,Company Logo,Thank You !,谢谢你的聆听,
