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1、新旧版指导原则的异同解析,起草背景 2004年，国家卫生计生行政部门、中医药管理和总后勤部卫生部发布实施了抗菌药物临床应用指导原则，对规范抗菌药物临床应用起到了积极作用，得到了行业的广泛认可。近年来的监测显示，我国各感染性疾病的致病原组成与耐药性发生了变化。为此，我们成立了以钟南山院士为组长的修订工作组，根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况，经深入研究并广泛征求意见,形成了抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）。,8月27日，国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室、解放军总后勤部卫生部药品器材局联合发布了抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（以下简称指导原则）。原抗菌药物临床应用
2、指导原则（卫医发2004285号）同时废止。,指导原则的目的,合理使用抗菌药物。 规范医疗机构和医务人员用药行为。,一、新版指导原则各部分主要内容,二、新版指导原则发生了哪些变化,三、新版指导原则于临床中的应用,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 抗菌药物临床应用实行分级管理 病原微生物检测 注重综合措施预防医院感染 培训评估和督导,一、2015版指导原则各部分主要内容,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 青
3、霉素类 头孢菌素类 头霉素类 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 青霉烯类 单环-内酰胺类 氧头孢烯类 氨基糖苷类 四环素类 甘氨酰环素类 氯霉素 大环内酯类 林可酰胺类 利福霉素类 糖肽类 多黏菌素类 环脂肽类 噁唑烷酮类 磷霉素 喹诺酮类 磺胺类 呋喃类 硝基咪唑类 抗分枝杆菌药 抗真菌药,一、2015版指导原则各部分主要内容,第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 急性细菌性上呼吸道感染 急性细菌性下呼吸道感染 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） 细菌性前列腺炎 急性感染性腹泻 细菌性脑膜炎及脑脓肿 血流感染及感染性心内膜炎 腹腔感染 骨、关节感染 皮肤及软组织感染 口腔、颌面部感
4、染 眼部感染 阴道感染 宫颈炎 盆腔炎 性传播疾病 侵袭性真菌病 分枝杆菌感染 白喉 百日咳 猩红热 鼠疫 炭疽 破伤风 气性坏疽 伤寒和副伤寒等沙门菌感染 布鲁菌病 钩端螺旋体病 回归热 莱姆病 立克次体病 中性粒细胞缺乏伴发热,一、2015版指导原则各部分主要内容,2015版和2004版抗菌药物临床应用指导原则相比，变化主要在第一、第二部分,解读一：非手术预防用药的基本原则 2004版仅仅提出了内科、儿科预防用药的基本原则，而新版进一步明确了其目的预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染。,二、新版指导原则发生了哪些变化？,解读二：非手术预防用药指征 04版提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜
5、常规使用预防类抗菌药物。而新版明确了这些患者不应用的预防类抗菌药物种类。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情况下，并不具有预防应用抗菌药物的指征。并将不适应的范围进一步扩大到留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。所以说新版对某些细菌性感染的预防用药指征、方案提出了明确的预防对象和推荐预防方案。,二、新版指导原则发生了哪些变化？,解读二：非手术预防用药指征,解读三：手术预防用药目 旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医师的保护。,外科手术预防用药目
6、的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 2004版,主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。 2015版,二、新版指导原则发生了哪些变化？,解读四：围手术期预防应用抗菌药物品种选择 旧版仅提出了需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，但未给出详细具体的推荐。而新版在其基础上将手术类型全面细化，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分。如脑外科手术进一步区分为是 类切口（清洁，无植入物）和 类切口（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术），并推荐选用不
7、同的预防方案：如 类切口选择第一、二代头孢菌素，而 类切口尚可 甲硝唑。,二、新版指导原则发生了哪些变化？,解读四：围手术期预防应用抗菌药物品种选择,解读五：抗菌药物经验用药治疗原则 新版根据新的临床指南等循证医学证据，更加细化初始经验治疗的用药选择。如社区获得性肺炎的推荐用药方案是来自于呼吸病学分会最新的 2013 版社区获得性肺炎诊断和治疗指南。,二、新版指导原则发生了哪些变化？,解读五：抗菌药物经验用药治疗原则,社区性获得性肺炎,解读六：抗菌药物的联合应用指征 由于常见的多重耐药菌及泛耐药菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和 MRSA，多数循证医学指南和专家共识都推荐联合用药以确保疗效。新版
8、同时也将 2004 年版单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染这一联合用药的指标删除。并加强了这方面的内容，提出了多重耐药菌及泛耐药菌感染时，需抗生素联合用药。,二、新版指导原则发生了哪些变化？,解读七:抗菌药物临床应用管理体系-抗菌药物临床应用监测 新版指导原则指出医疗机构应每月对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查。项目包括： （1）住院患者抗菌药物使用率、使用强度和特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度； （2）类切口手术抗菌药物预防使用率和品种选择，给药时机和使用疗程合理率； （3）门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例； （4）抗菌药物联合应用情况； （5）感染
9、患者微生物标本送检率； （6）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，抗菌药物占药品总费用的比例 （7）分级管理制度的执行情况； （8）其他反映抗菌药物使用情况的指标； （9）临床医师抗菌药物使用合理性评价。,二、新版指导原则发生了哪些变化？,解读八:抗菌药物临床应用管理体系信息化管理 医疗机构应当充分利用信息化管理手段，通过信息技术实施抗菌药物临床应用管理，抗菌药物临床应用的信息化管理体现在以下几方面： （1）抗菌药物管理制度、各类临床指南、监测数据等相关信息的发布。 （2）抗菌药物合理应用与管理的网络培训与考核。 （3）实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理。 （4）对
10、处方者提供科学的实时更新的药品信息。 （5）通过实施电子处方系统，整合患者病史、临床微生物检查报告、肝肾功能检查结、 药物处方信息和临床诊治指南等形成电子化抗菌药物处方系统，根据条件自动过滤 出不合理使用的处方、医嘱；辅助药师按照处方管理办法进行处方、医嘱的审 核，促进合理用药。 （6）加强医嘱管理，实现抗菌药物临床应用全过程控制。控制抗菌药物使用的品种、时 机和疗程等，做到抗菌药物处方开具和执行的动态监测。 （7）实现院、科两级抗菌药物使用率、使用强度等指标信息化手段实时统计、分析、评 估和预警。,二、新版指导原则发生了哪些变化？,解读九:抗菌药物临床应用管理体系注重综合措施，预防医院感染
11、医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素。抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中患者保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。,二、新版指导原则发生了哪些变化？,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 青霉素类 头孢菌素类 头霉
12、素类 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 青霉烯类 单环-内酰胺类 氧头孢烯类 氨基糖苷类 四环素类 甘氨酰环素类 氯霉素 大环内酯类 林可酰胺类 利福霉素类 糖肽类 多黏菌素类 环脂肽类 噁唑烷酮类 磷霉素 喹诺酮类 磺胺类 呋喃类 硝基咪唑类 抗分枝杆菌药 抗真菌药,三、新版指导原则于临床中的应用,抗菌谱 适应症 注意事项,第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 急性细菌性上呼吸道感染 急性细菌性下呼吸道感染 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） 细菌性前列腺炎 急性感染性腹泻 细菌性脑膜炎及脑脓肿 血流感染及感染性心内膜炎 腹腔感染 骨、关节感染 皮肤及软组织感染 口腔、颌面部感染
13、眼部感染 阴道感染 宫颈炎 盆腔炎 性传播疾病 侵袭性真菌病 分枝杆菌感染 白喉 百日咳 猩红热 鼠疫 炭疽 破伤风 气性坏疽 伤寒和副伤寒等沙门菌感染 布鲁菌病 钩端螺旋体病 回归热 莱姆病 立克次体病 中性粒细胞缺乏伴发热,三、新版指导原则于临床中的应用,治疗原则 经验治疗 病原治疗,三、新版指导原则于临床中的应用,抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面： 有无抗菌药物应用指征； 选用的品种及给药方案是否适宜。,抗菌谱,适应症,注意事项,Pk/Pd,2013年广东省细菌耐药监测网,排名前十的细菌分布,2013年广东省细菌耐药监测网,排名前十的革兰氏阳性菌分布,2013年广东省细菌耐药监测网,排名前十革兰氏阴性菌分布,2013年广东省细菌耐药监测网,所有革兰氏阴性菌（n=65964）,2013年广东省细菌耐药监测网,金黄色葡萄球菌（n=9691）,回 顾,提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，有效控制医疗费用及各项医疗指标。,基本原则,应用管理,各类药品,治疗原则,规范医疗机构 与医务人员用 药行为，合理 使用抗菌药物,
