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1、,危重患者营养支持与护理,临床营养科 董津男 2015年8月18日,内 容,营养支持概念的发展,急性应激状态下的代谢改变,常见ICU患者的代谢特点,营养不良的表现和对临床结局的影响,严重疾病时营养不良的发生,营养不良在ICU患者中常见,危重患者营养支持原则,合理的营养支持,营养筛选初筛表 (N-1),营养筛选复筛表 (N-2),营养风险筛查(NRS2002),合理的营养支持,危重症病人营养支持的目的和原则,ICU患者营养支持治疗的意义,合理的营养支持,营养支持治疗时机,危重症病人的营养支持适应证,营养支持的分类,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,重症患者肠功能异常,肠功能不全导致MODS的恶性
2、循环,肠内营养应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,营养时机与方式的选择 -基于营养风险的评估,如何判断肠内营养是否能开展？,第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 美蓝吸收实验。 肠鸣音： 危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。,重症病人肠内营养实施时
3、机,进入ICU24-48小时内， 血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。,重症患者营养支持应尽早开始,延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。 营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。-这往往是预后差的病人。,允许性低热卡喂养,目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。 供能超出机体代谢负荷将加重
4、代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。 能量：20-25千卡/KG/DAY 应激期渡过，增加， 目标喂养30-35千卡/KG/DAY。,营养支持途径,肠内营养治疗的途径 (1),肠内营养治疗的途径 (2),肠内营养的管饲喂养途径选择,TEN喂养管和制剂的选择,TEN的禁忌症,肠内营养的禁忌症,管饲喂养的并发症,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用 理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),导致腹泻
5、发生的因素,同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长 营养液温度 温度过低,如何预防和治疗腹泻,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂 肠麻痹 胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后 输注溶液的浓度、温度及速度,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,肠外营养支持 （ parenteral nutrition, PN）,肠
6、外营养支持 -主要营养素及其应用原则,肠外营养支持 -主要营养素及其应用原则,氨基酸/蛋白质：肠外营养的核心。 非蛋白能量/氮的比值NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系, 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应. 建议标准: NPC : N = 150 : 1,肠外营养支持 （ parenteral nutrition, PN）,营养支持的监测,体重(在3个月内下降大于10% )； 上臂中点肌肉周径，每周测一次，来判断骨骼肌量的变化； 氮平衡=氮摄入量氮排出量（尿中尿素氮+4）; 总淋巴细胞计数(低于3000/mm ); 肝肾功能检测 血脂、血糖测定； 血、尿电
7、解质测定； 24小时出入量,临床常见危重病人的营养支持,总 结,营养不良在ICU患者中常见 相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持 与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用 对于胃肠道功能不全的患者，应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗 预消化配方、充分利用双通道，无需消化直接吸收，起效迅速 提高免疫力、更快恢复胃肠道功能、减少住院时间、耐受性更好 应根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的管饲喂养途径 在进行肠内营养支持时，应注重血糖的控制以及腹泻腹胀的预防,总 结,肠内营养是首选的理想的营养供给途径，但在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。 单纯EN常不能达到目标喂养量，而导致能量与蛋白质供给不足； 早期EN胃肠道不耐受发生率仍然增加，并与误吸及吸入性肺炎相关。当肠胃道功能紊乱或进食量不足，应及早应用肠外营养。 联合EN与PN,
