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1、第二十四章 利尿药及脱水药,赵云,利尿药（diuretics）,作用于肾脏，能促进水、电解质的排泄，使尿量增加的药物。,一、利尿药作用的生理学基础,尿液的形成过程： * 肾小球滤过 * 肾小管、集合管的再吸收与分泌,原尿量,180升,终尿量,12升,Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants,H+,近曲小管,重吸收原尿中40%的NaCl,近曲小管,毛细血管,上皮细胞,Na,CA,ATP,CA,+,乙酰唑胺,Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants
2、,H+,髓袢升支粗段,重吸收原尿中 30%35%的NaCl 对H2O的通透性低,上皮细胞,ATP,间液,髓袢升支 粗段,Ca2+ Mg2+,呋塞米、依他尼酸、布美他尼,远曲小管,噻嗪类利尿药 抑制Na+-Cl-共转运系统，中度利尿效果 降低肾的稀释功能，但不影响浓缩功能,远曲小管重吸收原尿中10%的NaCl,集合管,螺内酯、氨苯蝶啶 低效能利尿药 保钾利尿药 螺内酯为醛固酮拮抗药,集合管重吸收原尿中25%的NaCl,AIP,ATP,ATP,ATP,醛固酮,螺内酯,ATP,集合管,主细胞,毛细血管,氨苯蝶啶,阿米洛利,Fig. Tubular transport systems of diure
3、tics and dehydrants,H+,高效利尿药：呋塞米，依他尼酸等 中效利尿药：噻嗪类、氯酞酮等 低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、 乙酰唑胺等,呋噻米 furosemide（速尿）， 依他尼酸 ethacrynic acid（利尿酸）， 布美他尼 bumetanide（丁苯氧酸）， 托拉塞米 torsemide,（一）高效能利尿药（袢利尿药）,特点： 1. Na+、 K+、Cl- 、Ca2+、Mg2+ 的排泄增加 2.大剂量可抑制近曲小管碳酸酐酶的活性，使HCO3- 的排泄增加,一）利尿作用,强大、迅速、短暂,药理作用,既扩张小动脉又可扩张小静脉 扩张小动脉：降低肾血管阻力，增加肾 血
4、流量，改变肾皮质内血流分布 预防急性肾功能衰竭 扩张小静脉：减轻心脏负荷，降低左室 充盈压减轻肺水肿 呋噻米增加肾血流、减轻肺水肿的作用发生在尿量增加之前，与利尿作用无明显关系。推测呋噻米的扩管作用可能与增加前列腺素的合成和抑制前列腺素的分解有关。,二）扩管作用,药理作用,体内过程,显效快（呋噻米口服30 min，静注5min），排泄快，t 1h，肾功不全可延长10h。,临床应用,急性肺水肿 脑水肿 心性水肿 肾性水肿 肝性水肿,2、急慢性肾衰竭 3、高钙血症 4、加速毒物排泄,1、消除急性水肿,不良反应,1.水和电解质紊乱 过度利尿所引起。表现为低血容量，低血钠，低血钾，低氯性碱中毒，低血镁
5、。低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药。,2.耳毒性 耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。 3.高尿酸血症 利尿后血容量降低，细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加；同时呋噻米与有机酸竞争同一分泌途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症。 4.其他 升高血糖(但很少促成糖尿病)； 升高LDL、TG，降低HDL。,（二）中效能利尿药,噻嗪类： 氯噻嗪 chlorothiazide 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 氢氟噻嗪 hydroflumethiazide 卞氟噻嗪 bendroflumethiaz
6、ide 环戊噻嗪 cyclopenthiazide 噻嗪类似物： 氯噻酮 chlortalidone 吲哒帕胺 indapamide 美托拉宗 metolazone,特点： 1. Na+、Cl- 的排泄增加 2. K+ 的排泄增加 3. HCO3- 的排泄增加 4. Ca2+ 的排泄减少,一）利尿作用,中等强度、温和、持久,药理作用,二）抗利尿作用,明显减少尿崩症患者的尿量,三）降压作用,轻度高血压患者有效,临床应用,1.水肿 2.高血压病 基础降压药； 3.尿崩症； 4. 高尿钙伴有肾结石者。,不良反应 1.电解质紊乱 2.高尿酸血症 3.高血糖：噻嗪类抑制胰岛素的分泌，减少组织利用葡萄糖，
7、糖尿病者慎用； 高血脂：增加血清胆固醇和 LDL-cho，并 伴有HDL的减少。 4.过敏反应 皮疹、皮炎。偶见溶血性贫血、 血小板减少、坏死性胰腺炎。,（三）低效利尿药,常用药物： 1.保钾利尿药： 醛固酮拮抗剂：螺内酯（spironolactone） 阻滞集合管Na+通道：氨苯蝶啶（triamterene） 阿米洛利（amiloride） 2.碳酸酐酶抑制药： 乙酰唑胺（acetazolamide）,螺内酯（安体舒通） 药理作用是醛固酮的竞争性拮抗药，保钾利尿药，排钠能力最低，作用弱、显效慢、持续长。 应用 仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。 1. 治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿； 2.
8、 充血性心力衰竭。,不良反应 轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱； 久用可致高血钾，尤其在肾功不良时； 性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等，停药可消失。,氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶） 阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪） 留钾利尿药，通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。,乙酰唑胺 acetazolamide（醋唑磺胺） 作用及机制 1.抑制碳酸酐酶 HCO3-重吸收， Na+与HCO3-在近曲小管结合排出近曲小管Na+重吸收减少，水的重吸收减少；但集合管Na+重吸收大大增加集合管K+分泌。 2.抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶（将血液中的水和HCO3-向
9、外转运入房水或脑脊液），减少房水和脑脊液的生成，降低眼、颅内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。,脱水药 dehydrant agents 渗透性利尿药osmotic diuretics,甘露醇 mannitol（20%高渗液） 山梨醇 sorbitol （ 25%高渗液） 高渗葡萄糖 hypertonic glucose （ 50%）,特点： 静注后不易通过毛细血管进入组织，提高血浆渗透压，产生组织脱水作用； 易经肾小球滤过；,在肾小管几乎不代谢； 不被或少被肾小管重吸收，使水在髓袢升支和远曲小管的重吸收减少。,甘露醇 mannitol（20%高渗液） 药理作用 1. 脱水作用 迅速提高血浆渗透压
10、组织间的水分向血浆转移 2. 利尿作用 组织脱水血容量及肾小球滤过率 在肾小管中几乎不吸收原尿渗透压 使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收排尿速率增加，抑制髓袢升支Na+扩散 髓质高渗区的渗透压 抑制集合管对水的再吸收。,应用 1.脑水肿、青光眼 降低颅内压的首选药； 2.预防急性肾功能衰竭 脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。 不良反应 少，注射过快有一过性头痛，旋晕，视力模糊；因可增加循环血量而增加心脏负荷，CHF患者禁用。,山梨醇 sorbitol （25%高渗液） 作用同甘露醇，因在肝内转化为果糖而作用较弱。 葡萄糖 glu
11、cose （50%高渗液静注） 可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。,单选,伴有糖尿病的水肿患者，不宜选用（） A 氢氯噻嗪 B 呋塞米 C 螺内酯 D 乙酰唑胺 E 山梨醇,易引起听力减退或暂时耳聋的药物 A 呋塞米 B 氨苯蝶啶 C 氢氯噻嗪 D 螺内酯 E 乙酰唑胺,作用于髓袢升支粗段皮质部的利尿药是 A 呋塞米 B 氢氯噻嗪 C 螺内酯 D 氨苯蝶啶 E 乙酰唑胺,思考题,试述利尿药的分类和作用部位，各类的代表药。 利尿药对电解质的排泄有何影响？ 试述呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的作用机理、临床应用及不良反应。 简述脱水药的临床应用及不良反应。,
