《卫生部原发性肝癌诊疗规范之介入治疗201209(新模板)重点课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卫生部原发性肝癌诊疗规范之介入治疗201209(新模板)重点课件（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、背 景,第一部分,原发性肝癌诊疗规范之介入治疗,第二部分,原发性肝癌介入治疗进展,第三部分,* 数据来源于20082009年的中国肝癌特征和治疗分析调研,TACE 91.44%,N=2058,应用比例（%）,中国肝癌患者治疗现状,介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段 TACE是最主要的介入治疗方式,80s,第一例TACE术在日本进行,对不可切除的HCC无明确的可获益的治疗方法,1995,2002,香港及巴塞罗那研究 重新证实了TACE的疗效,新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效,1999,确立BCLC分期,TACE治疗 被打入冷宫,2011,2009,TACE逐渐成为 肝癌主要治疗方式
2、,TACE成为 B期肝癌患者的标准治疗,APASL指南,不可手术切除,JSH指南,JSH指南推荐Child Pugh A/B级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目4个或最大直径3cm可给予TACE/TAI治疗,APASL指南推荐Child Pugh A/B级、肿瘤数目3个或最大直径5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗,背 景,第一部分,原发性肝癌诊疗规范之介入治疗,第二部分,原发性肝癌介入治疗进展,第三部分,概述 肝动脉介入治疗的基本原则 肝动脉介入治疗的适用人群 肝动脉介入治疗的适用证 肝动脉介入治疗的禁忌证 肝动脉介入治疗的操作程序和要点 TACE后常见不良反应 随访和治疗间隔,A期 15.
3、3,B期 27.1,C期 53.9,D期,按照BCLC分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚期 仅有20%的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗 非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存期延长,2.6,能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗,概 述,数字减影血管造影机 严格掌握临床适应证 规范化和个体化,不能手术切除的中晚期患者 可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者,国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效,血清AFP 肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚 门静脉有无癌栓,主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC
4、，无肝肾功能严重障碍，包括： 巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70% 多发结节型肝癌 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成 手术失败或术后复发者 肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分 02分 肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血,肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目 小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者 控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘 肝癌切除术后，预防复发,肝功能严重障碍（Child-Pugh C级） 凝血功能严重减退，且无法纠正 门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形
5、成少 合并活动性感染且不能同时治疗者 肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者 恶液质或多器官功能衰竭者 肿瘤占全肝比例70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞 白细胞3.0109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板60109/L,肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移 无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70% 外科手术失败或切除术后复发者 控制疼痛，出血及动静脉瘘 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术 肝癌肝移植术后复发者,肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级 凝血机能严重减退
6、，且无法纠正 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞） 感染，如肝脓肿 全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期 全身情况衰竭者 癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）,基本操作 肝动脉造影，采用Seldinger方法 造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影，注意寻找侧枝供血,分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉 超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗 常用药物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、顺铂（PDD）、5-氟尿嘧啶(5-Fu)
7、、羟基喜树碱（HCPT）以及丝裂霉素（MMC）等,操作程序要点和分类,肝动脉灌注化疗(TAI),尽可能采取超选择插管 选择合适的栓塞剂 一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握，也可以选用其他栓塞剂 肝癌合并动静脉瘘者，首先要有效地栓堵动静脉瘘，再进行针对肿瘤的TAE 重度动静脉瘘者，一般主张仅采取TAI治疗,操作程序要点和分类,肝动脉栓塞(TAE),国内临床上最常用 TACE治疗肝癌的依据： 化疗药物 肝癌组织 95%99%的血供 肝动脉 20%25%的血供 正常肝组织 70%75%的血供 门静脉,操作程序要点和分类,肝动脉栓
8、塞化疗(TACE)-1 (即同时进行 TAI和 TAE),TACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法,TACE前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉 超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管 化疗药物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应20 min 将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管 栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官,操作程序要点和分类,肝动脉栓塞化疗(TACE)-2,在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限
9、，碘油用量通常为520 ml，一般不30 ml 供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂 栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管 勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗,操作程序要点和分类,肝动脉栓塞化疗(TACE)-3,难以使肿瘤达到病理上完全坏死 TACE治疗后VEGF高表达 这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移,TACE治疗的局限性,是TACE治疗的最常见不良反应 主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等 此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等 一般来说，TACE后的不良反应会持续57天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复
10、,栓塞后综合征,建议第一次介入治疗后46周复查 CT和/或MRI 后续复查可间隔13个月 介入治疗的频率依随访结果而定 最初23次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复 在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗 经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它治疗方法,23个肿瘤，肿瘤最大直径3cm或单个肿瘤5cm,手术切除的生存率高于TACE 因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，建议可以采用TACE 不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也可以可考
11、虑肝移植 可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行TACE,4个肿瘤,对于肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用,合并门脉主要分支癌栓,如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE 当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗TACE”等以外科为主的综合治疗,合并下腔静脉癌栓,如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小 如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放支架，并可
12、联合放射治疗 均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）,背 景,第一部分,原发性肝癌诊疗规范之介入治疗,第二部分,原发性肝癌介入治疗进展,第三部分,改进栓塞材料和技术 与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点,TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法 TACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等,如何提高TACE治疗肝癌的疗效？,TACE栓塞材料及相关器材的发展,90Y微球,PVA,coil,Gelfoam,lipiodol,铁磁微球,32P-玻璃微球,无水乙醇,白芨,土贝母皂甙微囊,ContourSe微球,海藻酸钠
13、微球,丝线,碘油磁液,DCB,以微球为主的化疗栓塞DC Beads-药物洗脱微球,1. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:41-52.; 2. Hepatology. 2010 Apr 19. Epub ahead of print.,安全性：所有患者,与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50%（P0.001）,与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率P=0.038 ，疾病控制率P=0.026）,完全缓解,客观反应,病情稳定,Child Pugh B,ECOG 1,Bilobar,疾病复发,药物洗脱微球组,传统
14、化疗栓塞术,化疗栓塞过程,2,1,3,0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,治疗过程中的最大值,谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术,疗效：较晚期的HCC患者,% 患者,TACE+PEI,TACE+PEI在改善6个月、1年、2年的患者幸存率上显著优于TACE单独治疗 TACE+PEI在降低AFP水平上显著优于TACE单独治疗 TACE+PEI在降低肿瘤大小上显著优于TACE单独治疗,Med Oncol. 2010 Jul 15. Epub ahead of print,两组的无复发生存率比较,TACE+RFA组的无复发生存率明显优于单独RFA组,Zhen-Wei Peng, Min-Shan
15、Chen，et al. J Clin Oncol 30. 2012 by American Society of Clinical Oncology,TACE+RFA,TACE+ HIFU,TACE+ HIFU的meta分析显示： A组（TACE+ HIFU）在改善肿瘤标准和半年、1年、2年、3年的患者幸存率上优于B组（TACE）,Ultrasound Med Biol. 2011 Jul;37(7):1009-16.,START研究是一项亚太II期、开放、单臂研究 共有6个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国） 中国共有12家中心参与，共入组70例患者,试验设计,每68周重复一
16、次,* 选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂(5-20 ml) 及阿霉素(30-60 mg) 化疗，并利用明胶海绵进行栓塞,START研究,中位PFS12.8月,中位TTP13.8月,终期结果来自于2012年7月越南研究者会,START研究终期结果,TACE治疗HCC在我国非常普遍 然而，单一TACE治疗具有局限性，这一事实已被普遍接受 改进栓塞材料和技术可以提高TACE治疗的效果 此外，TACE与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领域已广泛开展，联合治疗可能成为HCC治疗的主要方法,小结,TACE+索拉非尼 n=45晚期HCC；单独TACE n=45晚期HCC。 评估指标：中位OS，索拉非尼相关不良反应,联合治疗中位OS 27个月；单独TACE中位OS 17 个月,瞿旭东,王建华,等 复旦大学中山医院,瞿旭东,王建华,等. The treatment effect of TACE combin
