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1、急诊创口的处理,急诊医学教研室 袁浩,据世界卫生组织统计，全世界每年因车祸死亡者约为70万人，受伤者1500万人，即每2秒钟有一人受伤，每50秒钟有一人致死。 我国每年因车祸死亡6万8万人。2009年，我国道路交通伤害死亡9.8万人，居世界之首。 交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏病、癌症、突发病（卒中）和肺炎。交通事故占各种死亡总数的比重最大，约为50%。,美国每年在急诊科要处理1200万有伤口的患者，占急诊总人数的10% 我院3月份急诊外科就诊总人数为1562人，创伤病人936人，其中要处理创口的有305人，占急诊外科就诊总人数的19.5%。,所以急诊创口的处理是急诊医师必须掌握的
2、一项基本技能！,创伤（Trauma）：是机械性因素所致的损伤，造成组织破坏和功能障碍.,闭合性创伤 开放性创伤: 是指皮肤粘膜破损,深部组织与外界相通的机械性损伤。,按皮肤是否完整分：,皮肤擦伤： 是外力沿身体表面近乎平行的切线运动，造成皮肤浅层损伤。 表现为皮肤擦痕，少量浆液或血液渗出。,开放性损伤分类：,切割伤： 指锐器如刀、玻璃等切割组织造成的损伤，常可伤及血管、神经、肌腱等组织。 伤口呈线装、唇状，边缘整齐，出血多。,挫裂伤： 为钝器切线作用于人体，使皮肤全层组织撕裂，也可伤及皮下组织。 创缘不规则，伴有组织碾压、挤压等损伤。,刺伤： 指锐器如尖刀、铁钉、铁棍、木刺等直接刺入人体造成的
3、损伤。 表现为伤口小，伤道深，易形成血肿、异物存留及并发感染。,撕脱伤： 指外力作用于人体，将皮肤从深层组织撕脱。最常见于手或头皮撕脱伤。 表现为皮肤从皮下组织或骨膜下撕裂，伤口出血多。,主要内容,创口评估 清创术及清创术后处理 特殊部位及特殊类型创口的处理,时间和环境 事件 外力的类型、强弱、受力方向 症状和体征 受伤部位 异物评估 伤后处理 过去史及过敏史,受伤史,创口检查,创口部位 创口大小 创口形状 创口边缘 创口污染状况及异物,注意无菌操作！,创口部位： 头皮、面部、颈部、四肢、手足、会阴部、胸腹部等,创口大小： 长度、深度、是否伤及血管、神经、肌腱、骨等重要结构,创口形状： 线状、
4、星状、皮瓣、撕裂、复杂创口 创口边缘： 整齐、粗糙、不规则 创口污染与异物,创口评估的记录,必须详细如实的记录创口情况，尤其形态特征必须准确描述，必要时可画图表示,清创术,清创术概念: 指用外科技术对伤处进行扩创，清除异物和坏死组织，止血和固定等促进创伤愈合的一系列过程。,清创的目的： 清除伤处的坏死组织、血块和异物，以清洁伤口，改善血供，减轻水肿，以利伤口愈合。,正确的清创术是防止伤口感染、缩短疗程，恢复最大功能和最佳外形的根本保证！,清创术的适应症：,8小时以内的开放性伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可行清创术。 8小时以上其他部位伤口如无明显感染，失活组织不多，（如刀刃伤）如
5、伤员一般情况好，亦应行清创术。冬季，伤口污染轻清创时间也可相对延长。,1.须对伤员进行全面评估， 应“先救命，再救伤”。 2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。 3.应用止痛和术前镇静药物。 4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素 5.注射破伤风抗毒素。,清创术前准备：,局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉、全麻,清创术的麻醉：,局部浸润麻醉操作方法：,0.250.5%利多卡因，一次总量不超过0.5g 使针尖斜面朝向皮肤先注射一小皮丘，然后使针头与皮肤平行向前推进，先推药后进针，逐渐形成一条皮下浸润带。 如创口较长也可从真皮下进针，注药更省力,创面清洗消毒 备皮、刷洗伤口周围皮肤
6、 冲洗伤口 皮肤消毒铺无菌巾,清创的基本步骤：,清创术应在充分暴露下进行，所以必要时应进行扩创。 四肢伤口沿身体长轴进行切开，关节部位作Z或S形切开,扩创与暴露,清除失活组织时注意妥善止血，以免形成新的血肿。 创口内的异物尽量取出，小的金属异物远离伤道且不影响功能者可予保留。 按解剖层次由浅入深分区操作，切忌盲目进行！,失活组织和异物清除：,伤口表浅，止血完好，缝合后没有死腔时可不必放置引流物。较深的创口为防止形成血肿应充分引流，引流物必须放置于创底，术后注意引流通畅。,引流：,缝合：,损伤组织不同，缝合方法不同 组织严格对位，分层缝合，较浅伤口也可全层缝合 严密缝合不留死腔，创口太深或出血较
7、多的可适当引流 胸腹腔、关节腔一期缝合,清创术的流程：,备皮,刷洗伤口周围皮肤,冲洗创口,皮肤消毒铺巾,麻醉,清理伤口,再次冲洗伤口,重新铺巾,缝合修复损伤组织,不同组织的清创特点： 肌肉 血管 神经 骨骼 肌腱,肌肉组织清创特点：,失活的肌肉组织应彻底清除 失活的肌肉组织特点：色暗红、松软、收缩无力、切开不出血 顺肌肉纤维方向分开的肌肉一般不需缝合 选用弯圆针及不吸收的丝线进行缝合 缝合时连同筋膜一次性缝合 大块肌肉横断时先横形或环形缝扎后再缝合断端，缝合后将肢体置于松弛位。,血管：,血管损伤往往见于四肢外伤 中小血管损伤后不影响血供的可结扎，大血管如股动、静脉，肱动、静脉等损伤应行血管吻合
8、或修补术 注意使内膜光滑，术中用肝素盐水冲洗管腔以防止血栓形成 缺损血管可行自身或人工血管移植 术后患肢制动,神经：,无污染的神经行一期缝合，周围应有健康的组织床 应无张力吻合，或改变关节位置使神经无张力后修复 手术操作轻柔，避免加重神经损伤 术后患肢制动,骨骼：,创口内游离的小骨片应取出，与软组织相连的小骨片应尽量保留，大的游离骨片应将表面污物凿除后复位 骨折应妥善选用钢板、螺钉或外固定架等固定,肌腱：,肌腱断裂应及早行肌腱探查吻合术，常用方法为Kessler法，“8”字吻合法 如肌腱挫伤较重或部分缺损可行肌腱移植术 吻合肌腱组织周围应有健康的组织床 术后患肢制动,体位与制动： 四肢损伤时最
9、好使受伤部位处于高于心脏的体位，以利于静脉回流，减轻水肿和疼痛。如合并重要血管、神经、肌腱、骨骼损伤应采取外固定制动，防止修复的组织撕裂。,清创术后处理：,包扎与换药：,清创后伤口应包扎2448h,未置引流物的缝合伤口可术后3天第一次换药，放置引流物的创口首次换药拔除引流物的时间为2472h,术后疼痛剧烈者可予口服或肌内注射药物止痛。 合并其他诊断尚未明确的疾病时慎用镇痛药物,止痛：,对于污染较重的伤口，应尽早大量使用抗生素，必要时术前、术中即开始应用。 无明显污染的伤口抗生素的使用不超过24h。 动物咬伤伤口抗生素的使用时间应相对延长。,抗生素的合理使用：,面部45d；头皮710d；躯干10
10、d；四肢10d；关节部位1014d；手部1014d；足部14d 拆线方法,拆线：,拆线注意事项：,关节部位，或有张力伤口应间断拆除手术缝线。 感染伤口提前拆线，以便引流通畅。 儿童及面部伤口拆线时间可适当提前。,特殊部位和特殊类型的伤口,面部创伤 关节部位创伤 创口内异物 针刺伤 动物咬抓伤,面部创口处理：,颌面部血运丰富，组织再生修复和抗感染的能力强，伤后48小时在清创后，仍可作初期缝合。 尽早关闭与腔窦相通的创口，以减少感染机会。 注意防止窒息，彻底清除口腔内的异物，呕吐物及血凝块等，保证呼吸道通畅。 警惕有无颅脑损伤发生，在全身情况稳定的情况下进行清创缝合 。 尽量保留有可能存活的组织，
11、进行精确地对位缝合，以防止愈合后组织和器官的移位和变形以及瘢痕挛缩畸形 注意有无合并上、下颌骨骨折及腮腺、面神经、三叉神经等重要组织损伤。,关节部位创伤：,对污染不严重的开放性关节损伤，应彻底清创同时恢复解剖结构，坚强内固定，一期缝合关闭关节腔。 对污染严重的开放性关节损伤，彻底清创后可留置引流管，连续药物灌注冲洗。,创口内异物的处理：,感染灶内的异物必须及时取出 已愈合的伤口内异物，小而多的无明显症状的可不必取出 关节腔内、大血管、神经周围及重要脏器附近易引起继发损伤的应取出。,针刺伤：,单纯清洁的针刺伤只须清洁消毒即可 伤后时间较长已经感染者须扩大伤道充分引流 任何针刺伤口都可能有破伤风
12、杆菌的存在，伤后必须注射破 伤风抗毒素。,医务人员针刺伤的处理：,危险性： 现已证实20种病原体可经针刺伤接种传播，经针刺伤接种发生感染可能发生致命后果的有人类免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒（HBV），HBV较HIV的致病性强，针刺伤发生时一般只需0.004 ml血液就足以使受伤者感染HBV，被携带HBV的针头刺伤而发生乙型肝炎的危险性为1/5.,创口处理： 挤出损伤处的血液 用肥皂水或清水冲洗 酒精、碘酊浸泡或涂抹消毒 对于HBV污染的针刺伤可接受乙肝免疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴露安全药品储备点报告，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理情况
13、向主管行政部门报告，暴露后6周、12周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。,动物抓咬伤创口处理：,狗咬伤（猫抓伤）： 挤出污血，冲洗创口，小伤口外涂碘酊，大伤口彻底清创，去处坏死失活组织及异物，伤口暴露处理。伤口周围可注射高效价抗狂犬病毒免疫血清。 清创常规使用抗生素，注射破伤风抗毒素及狂犬病免疫球蛋白。,毒蛇咬伤：,用止血带在伤近心端捆扎，防止毒物扩散 冲洗伤口，吸出毒液 扩创引流 蛇药湿敷伤口或创周局部封闭治疗,蜈蚣咬伤：,立即用肥皂水或小苏打水等碱性液冲洗伤口，以中和蜈蚣的酸性毒液。 局部蛇药外敷,蜜蜂蜇伤：,用针尖或镊子挑出扎进皮肤的蜜蜂尾刺 用肥皂水或小苏打水等碱性液冲洗伤口，以中和蜜蜂的酸性毒液。不宜用碘酒或红汞涂抹伤口 局部蛇药外敷,思考题：,一般伤口应如何处理？（清创术） 对伤口的评估应从哪些方面着手？,THANKS,
