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1、基于信息系统广泛应用临床路径,北京大学人民医院 医务处 赵红梅,二、重点工作内容,（一）进一步扩大临床路径管理覆盖面。 1.扩大临床路径管理医院范围。2015年80% 2.逐步增加临床路径管理专业和病种数。 （1）三级综合医院不少于15个专业60个病种 （2）三级专科医院不少于10个病种 （3）二级综合医院不少于10个专业40个病种 （4）二级专科医院不少于8个病种,中国临床路径第3期（2012.8）,进入路径总数前五位的部级试点医院（2009-2011年）,中国临床路径第3期（2012.8）,临床路径定义,临床路径（clinical pathway，CP）是针对一组特定诊断或处置，综合临床、
2、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。,了解背景,临床路径工作离不开循证医学,循证医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。,了解背景,循证医学证据的分级,A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据 B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究
3、中得出的数据 C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究,了解背景,为什么要实行临床路径？,提高医疗质量 保障患者安全 医疗质量控制的抓手 为病种付费做准备,了解背景,医疗质量的内涵,所谓医疗服务质量（Medicaquality），是指“利用医学及相关科学的知识与技术，在现有条件下，医疗服务在增加患者期望结果和减少患者非期望结果方面所达到的程度。 包括： -诊疗技术效果 -医疗服务过程 -生活服务质量,了解背景,全面医疗质量管理,基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素管理 环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、护理等过程管理 终末质量管理：以数据为依据
4、综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题,了解背景,加强医疗质量控制,分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制 重点质量控制：重点环节、重点对象 信息质量控制：全面、准确、及时、可靠 实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过程,了解背景,负性事件的概念,负性事件(adverseevents) 由于医疗服务所造成的非故意损伤或并发症，导致病人失能、死亡或住院时间延长。负性事件的构成要点是A.非故意的损伤或并发症；B.导致患者失能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延长；C.医疗服务所造成的，并非患者自身疾病所致。,了解背景,保障患者安全,人总是会犯错误的 出现负性事件主要以系统问题为主，员工本身因素占
5、比例较低 解决系统问题，而不是惩罚现行流程下的执行者 鼓励负性事件的主动上报 患者安全最为突出问题：安全用药管理 （正确剂量、时间、病人、途径、用药）,了解背景,美国的资料,住院中有3.70%发生不良事件 住院中有1.85%发生可以避免的不良事件 住院中有0.50%发生了导致死亡的不良事件 也就是说，美国每年发生了120,000 本可以避免的死亡 Harvard Medical Practice Study, 1991,了解背景,美国的资料,1984年纽约州：2.9%的住院病人发生不良事件，其中58%是可以避免的 1992年科罗拉多和犹他州：3.7%的住院病人发生不良事件，其中53%是可以避免
6、的 美国每年有超过3360万人住院，其中发生44000至98000可以避免的死亡。 美国每年由于卫生服务错误造成的可以避免死亡的成本为170-290亿美元,了解背景,澳大利亚的资料,不良事件发生率14-16% ；其中50%是可以避免的。 Quality in Australian Healthcare Study, 1995,了解背景,澳大利亚资料,1125名病人中发生414起严重不良事件，占16.9%，死亡7%；各科室间在严重不良事件方面没有差别 Austin Hospital study 1998-99,了解背景,英国的资料,英国每年因医学差错造成死亡约40,000，是仅次于癌症和心脏病的
7、第三种死亡原因 University College London, 1999,了解背景,英国的资料,在伦敦两家大医院住院的病人的不良事件发生率为10.8% (分别为500和514)其中50%是可以避免的 26% 一般内科 19% 外科 28% 整形外科 18% 产科 2000年的数据,了解背景,台湾医疗不良事件发生率排行,了解背景,鼓励患者参与医疗安全,避免拔错牙的故事 避免打错针的故事 避免开刀部位错误的故事 吃错药物的故事,了解背景,临床路径有可能预防哪些不良事件,某种药物连用7天的故事 复杂先心术前未查血气 外科病人术后用止吐药,了解背景,医生差错35%可以被药剂师纠正 35% of
8、doctors mistakes can be corrected by a pharmacist 药剂师的错误12%可以被护士纠正 12% of pharmacist mistakes can be corrected by a nurse 护士是医嘱执行的最后执行者，护士的差错如何纠正？ As the last order executor, how to correct nurses mistake?,医生/Doctor,药房/Pharmacy,护理/Nursing,护理质量 护理工作中的差错,了解背景,初步完成临床信息化的建设 门诊医生站 住院医生站 电子病历 信息系统的局限性 终止于
9、医生办公室、护士站 床旁、病人旁仍手工（纸笔） 不可追溯、不可跟踪、不可统计,临床信息化的最后20米,了解背景,保证病人安全、大幅降低护理差错 不良事件全程跟踪、溯源,护理行为与质量 “五个正确，5R”,正确的病人 Right patient,正确的用法 Right route,正确的剂量 Right does,正确的药品 Right medication,正确的时间 Right time,了解背景,付费制度改变,按项目付费 DRGs (diagnosis related groups system )付费制度 单病种付费制度 三者区别,了解背景,DRGs定义,DRGs(Diagnosis R
10、elated Groups)，即疾病诊断相关组，是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的方法。它根据住院病人的出院病历，按照ICD-10的诊断码和操作码，参照出院时的主要诊断、手术处置、年龄、性别、合并症或并发症、出院转归和住院时间等病情和诊治内容，采用聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一诊断相关组，并规定各组的编码。,DRG付费功能,七十年代开始 目前三十多个国家和地区应用 核算成本 一个地区应用 400-600个病种,了解背景,DRG可以用于,管理工具 决定资金支持的工具,了解背景,CMI值,DRG组数,北京安贞医院,北京市上地医院,北京小汤山医院,北京朝
11、阳医院,二级综合医院 平均水平,三级综合医院 平均水平,DRG管理功能,了解背景,病例组合（casemix）,根据“病例的混合”拨款 假定：所有病人的疗程可以定性分类 病例的加权指数： 一般病人=1 越复杂的病人加权指数越高 加权指数根据DRG的标准 Australian version:ARDRG4.1,了解背景,病例组合分类,分为661个诊断相关组，23个主要疾病类别，例如： 产科、神经系统 相似临床病程+相似成本 考虑到并发症和合并症 不同的复杂程度 Australian version:ARDRG4.1,了解背景,如何编码？,每个病人住院后，每份病历全使用“编码”记录服务项目 用国际疾
12、病分类标准来诊断 手术编码、并发症编码、年龄等 分类后定为DRG 住院病人被分为23个主要诊断类别,了解背景,如何编码？,再被分为外科病人或内科病人 手术病人再按手术种类分组 内科病人按主要诊断分组 根据年龄、性别（某些疾病） 添加并发症和合并症的记录 记录出院情况（存活或死亡）,了解背景,慢性阻塞性肺部疾患,男性，55岁，住院9天 ICD10AM 主要诊断 J441 慢性阻塞性肺部疾患急性恶化，非特异性，无并发症 DRG E65B 慢性阻塞性肺部疾患，无并发症或合并症权重0.91 平均住院日：4.3天，范围：1-13天,了解背景,慢性阻塞性肺部疾患合并糖尿病,ICD10AM 主要诊断 J44
13、1 慢性阻塞性肺部疾患急性恶化，非特异性 附加诊断 E119 2型糖尿病 完全控制，没有增加权重 相同DRG 如果E1165糖尿病 未能控制 DRG E65A 慢性阻塞性肺部疾患急性恶化有合并症或并发症 权重：1.52 平均住院日7.4天，范围：2-22天,了解背景,慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病,ICD10AM 主要诊断 J440 慢性阻塞性肺部疾患合并急性感染 附加诊断 1214 心肌梗形成 1460 心博停止 DRG E65A 权重1.52,了解背景,慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病和支架,ICD10AM 主要诊断 J440 慢性阻塞性肺部疾患合并急性感染 附加诊断相同 1214+1460 主
14、要服务 3531003 单个支架 DRG 901Z 与主要诊断无关的范围或手术 权重3.02 平均住院日：9.7天,了解背景,部分服务的DRGs和权重,男性绝育：0.315 关节内窥镜检查：0.538 10岁以下败血病：1.512 颅外血管手术：2.966 主要头颈部手术5.595 主要胸部手术：6.233 骨髓移植：6.256 婴儿住院，小于750克：20.190 肝移植：26.697,了解背景,卫生部要求建立相应的组织保障,临床路径管理委员会（简称管理委员会） 院长和医疗副院长分别担任正、副主任。 相关职能部门（包括医务处、护理部、医学信息中心、医保办、运营处、改革办、财务处、病案统计室）
15、负责人和临床专家（临床科室和医技科室主任）任委员。 临床路径指导评价小组（简称评价小组） 由医疗副院长任组长。 相关职能部门（包括医务处、护理部、医学信息中心、医保办、运营处、改革办、财务处、病案统计室）负责人任委员。 临床路径实施小组（简称实施小组） 由临床科室主任任组长。 该临床科室医疗、护理人员和手术室、药剂科、临床检验、影像科主任任成员。 临床路径个案管理员（简称个案管理员） 由临床科室副高级以上技术职称的医师担任,推行临床路径过程中四大瓶颈,瓶颈一：临床路径执行不便 瓶颈二：临床路径开发缓慢 瓶颈三：繁重的文书填报工作 瓶颈四：变异监测困难,四大瓶颈之一,临床路径执行不便：临床路径中
16、所涉及到的诊疗活动项目繁多，对于医生和护士临床工作负担加重、工作方式束手束脚；路径的执行完全依靠医师的自觉性，不能保证每个医生都按照临床路径进行诊疗，难以确保临床路径的较高执行率。,四大瓶颈之二,临床路径开发缓慢：医院在制定临床路径时往往挑选病例数大，住院天数差异小，诊断明确，治疗方式简单，流程单一的疾病，对于复杂的病例始终不敢触及。,四大瓶颈之三,繁重的文书填报工作：文件体系复杂，“填报”的内容多，“抽取”的内容少，标准化医嘱单、交班记录、质量评价、变异分析。同时，对纸质版临床路径执行情况的督查耗时耗力。,四大瓶颈之四,变异监测困难：变异的收集、分析，路径的评价和修改，工作量巨大，周期长。纸质版临床路径缺少病种信息的集成和分析，难以对路径的执行率、差异率、单病种指标达标率等指标进行实时统计，监管滞后。,瓶颈的根源,一是缺乏与当前医院信息管理系统全面融合的临床路径信息系统。 二是对临床路径理解仍停留在机械、僵化的诊疗常规阶段。,基于信息与临床无缝对接迫在眉睫,开发信息系统 转变传统观念 激发临床医生的主观能动性,怎样实施临床路径？,确
