危重患者营养支持(1)课件

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1、危重患者的营养支持,现实,危重病人都存在营养不良或将发展为营养不良 所有住院病人30营养不良,营养不良的高危人群,高代谢状态 营养素丢失增加 慢性消耗性疾病 胃肠道疾病或手术 使用药物或治疗,历史,1790年最早记录管饲食物和药物进入胃 1901年进入十二指肠 1957年出现了“要素肠内营养” ，为宇航员供应 1965年应用于正常人和患者 1973年进行腹部手术后空肠造口术 1980年以后各种营养素上市,1952年开创了锁骨下静脉插管 1967年证实了临床肠外营养的 有效性 1970年以后开始了“静脉高营养” 80年代“完全胃肠外营养TPN” 90年代称为“肠外营养”，把PN、EN结合科学应用

2、,营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量和营养底物，维持结构与功能 调理代谢紊乱 调控免疫炎症反应，支持免疫功能,影响疾病的发展与转归,营养支持的目的,不是单纯补充营养 而是 保护和支持器官的结构和功能 维持组织与细胞的代谢 参与调控机体的生理功能 防治继发性损伤 促进病人脏器功能恢复,肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），重症医学分会，2006年5月,营养支持的时机,10项II级研究，降低感染并发症、改善临床结局 推荐：重症患者给予早期营养（入ICU 24-48h） 前提： 内环境稳定，各种失衡初步纠正后 对仍需要液体复苏、存在内脏低灌注

3、者暂不宜,选择营养供给的途径,肠道内营养 肠外营养,营养支持方式: 原则,EN对胃肠道解剖与功能完整的， 强烈推荐首选 EN PN对EN有禁忌的（解剖、功能异常）， 应选择PN ，并应立即给予,肠外营养支持,完全胃肠外营养支持(TPN）：指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。 它可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，氮正平衡，伤口愈合和体重增加。,输入途径,经外周静脉的肠外营养（PPN） 经中心静脉的肠外营养（CPN）

4、经外周静脉至中心静脉的肠外营养（PICC）,周围静脉TPN疗法,可提供热卡1 4002 000 kcal/d 适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(12周)治疗。 本法要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压的液体。高于此渗透浓度的溶液可刺激并损伤周围静脉，引起静脉硬化与静脉炎,应用指征,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。 主要指 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 对于肠内

5、营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。 荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。,肠外营养的禁忌症,明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者 血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者 人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者 原发病需立即进行急诊手术者 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者,肠外营养（PN）的优点,1. 有肠内营养反指征时 2. 补充肠内营养不足 3. 24小时内可达到全量 4. 反指征少

6、,肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），重症医学分会，2006年5月,PN中的营养素,三大营养要素： 碳水化合物 氮（氨基酸和蛋白质） 脂肪（各种脂肪乳剂） 维生素（水溶性、脂溶性） 微量元素 水和电解质（K, Na, Cl, Mg, Ga等,营养素：碳水化合物,葡萄糖是主要的来源，4Kcal/g 补充量：占非蛋白质热量（NPC）的5060,大剂量、单独使用葡萄糖的弊端 高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害 CO2生成增加，加重呼吸和循环的代谢负担 剌激脂肪生成，肝脏脂肪浸润,肠外营养液的组成,葡萄糖 糖类是人体主要的供能物质，可以提供足够的

7、热量 氨基酸 氨基酸提供氮源，是合成蛋白质的基质。足够的氮源可补充和减轻体内蛋白质的消耗，促进组织愈合及酶和激素的合成 脂肪 脂肪不仅可提供能量，还可避免必需脂肪酸的缺乏 维生素 维生素是体内必须的营养物质，参与糖类、蛋白质、脂肪的代谢，人体的生长发育及伤口修复也需要维生素的参与 电解质 电解质的用量是根据病人的电解质平衡情况来确定补充的 微量元素 微量元素参与酶核酸、多种维生素和激素的作用,TPN疗法,用全合一（AIO）技术混合配置在3L袋内 一天的营养液最好在24h内均匀输入，最低应在16h以上 营养支持的开始和结束应逐渐增量和减量 配置好的营养液应在24h输完 氨基酸和葡萄糖应同时滴注，

8、以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉,临床监测的基本项目,(1)中心静脉插管后检察有无并发症，应摄X线片. (2)插入导管部位的皮肤应每天更换敷料,并用碘制剂作局部处理。 (3)准时正确的输液速度，最好用输液泵。 (4)每2-7天测体重一次。 (5)测上臂中点周径及皮褶厚度，每二周一次，作血细胞检查一周一次。 (6)体温、脉搏一日四次，血压每天一次。 (7)记出入液量、尿，每天分析K，Na，N排出量。 (8)使用临床观察表格，逐日填写。实验室监测，一般要有氮平衡，血浆蛋白，血糖及电解质等项目。,TPN并发症与置管有关的并发症,穿刺置管的并发症：在采用深静脉插管的过程 中，可发生

9、气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤 、空气栓塞等、导管扭结或折断等并发症，应 给予注意。 如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌 握正确的穿刺技术，一般可以避免上述并发症 的发生。,TPN并发症与代谢有关的并发症,高血糖 如不掌握好单位时间内输入量，机体不能适应，就可出现高渗利尿、脱水以至达到相当严重程度。重要在于预防，只要调节好单位时间入量，并观察临床反应如有无利尿，出入量平衡等并辅以实验室检查测血、尿糖等，是可以发现高血糖的。,TPN并发症与代谢有关的并发症,低血糖 撤去TPN时要逐渐或周围静脉输等渗葡萄糖， 以防止发生低血糖。由于目前脂肪乳剂的普及 应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，所以这一

10、 类并发症的机会已明显减少,TPN并发症与代谢有关的并发症,非酮性高渗性昏迷 在血糖高达600-700mg/dl时可产生非酮性高渗性昏迷。高渗可使水从组织间隙、细胞内进入血管内，一方面细胞脱水，一方面造成高血容量和血液稀释，高渗利尿把水排到体外。进行性脱水的结果使细胞受到进一步损害。首先是神经系统，易发生神经细胞抽缩以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。 高渗状态并不少见，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生,TPN并发症与代谢有关的并发

11、症,肝功能异常和脂肪肝 氨基酸中的某些分解产物对肝功能有损害，可发生TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶及血清胆红素升高等 在较长期输入过量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情况下可产生，故近来学者多不主张长期由葡萄糖供给太高的热量。长期过量输脂肪乳剂的结果亦可发生肝脂肪变性。但适量的脂肪乳剂有预防脂肪肝的作用。 停止输注后多能恢复正常,TPN并发症感染,感染的原因是由于导管系统以及营养液的污染。导管系统可以是置管当时操作不够严格，也可以是在疗程中护理不周所致。经常经导管加入药物或经导管取血增加了污染的机会，故应视为禁忌。 在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧或腹胀，应时刻想到与导管和输入物有关的可能性，应

12、检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导管管作细菌培养。感染往往可以通过及时诊断得到控制。,TPN治疗中的并发症及应对,血栓性静脉炎：输液速度及输液泵护理 与导管有关的：位置、感染性护理 代谢并发症：生化监测 糖代谢 脂代谢：必需脂肪酸缺乏、高脂血症 蛋白质代谢：高血氨症、肾前性氮质血症 电解质、酸碱平衡、微量元素缺乏 肝、胆系统并发症：胆囊B超,洁净台,洁净台的结构及原理,结构 洁净台又称层流操作台，是由初效过滤器、中效过滤器、高效过滤器、风机、静压箱、风幕、工作台面等部分构成。送风方式分为水平层流和垂直层流两种 原理 洁净台接通电源后，外界空气被抽入，先后经过初效过滤器、中效过滤

13、器及高效过滤器滤过后，由风幕吹出。洁净台的洁净度为100级，风速0.3 0.6m/s。洁净台启动后20分钟，工作台面即可达到局部无尘无菌的洁净工作环境,混合顺序,微量元素和电解质分别加入氨基酸溶液中； 磷酸盐加入葡萄糖液中； 将上述两液转入3L静脉营养输液袋中，并观察输液袋内有无沉淀。 将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中。 将脂肪乳、维生素混合液最后转入3L输液袋中。 排气，轻轻摇动输液袋中的混合液。,注意事项,严格遵守混合顺序要求 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀 混合液中不要加入其它药物。 加入液体总量应大于1500 ml 现配现用。国产PVC输液袋应

14、24小时内输完，最多不超过48小时。 电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。 配好的输液袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间 胶体液不能和营养液混用，应先用盐水冲洗后再输胶体,肠外营养是葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素、电解质和微量元素的混合制剂，其混合技术较为复杂，若不注意无菌操作，极易被细菌、霉菌等污染。为此，强调肠外营养液无菌混合技术及操作规范是极为重要的。,配液规则,人员要保持配液室的清洁，层流正压风24小时开放 非配液人员不得进入配液室 进入配液室配液时，要戴好帽子、口罩，更换清洁工作服或隔离衣及拖鞋

15、配液前将所需药品、用物在准备室备好，尽量减少出入配液室的次数 放入配液室内的一切药物均用75%的酒精擦拭后才可放入配液室，以免造成环境的污染 注意检查药液是否过期、变质，瓶口是否松动、瓶体是否破裂等 在配液过程中，严格执行无菌技术操作 每周做配液室的空气培养，并有记录 注意保护室内仪器及物品，物归原处,为了维持一般体重或理想体重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的热卡量约为3035 kcal/（kgIBW） 使体重轻度增加的热卡需要量为40 Kcal/（kgIBW） 如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量

16、可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症,肠内营养,If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，请首选肠内营养,肠道的功能,消化吸收功能 屏蔽功能 粘膜屏蔽：主要的机械屏蔽 免疫屏蔽 生物屏蔽：蠕动、消化液、酸碱度以及粘液等 分泌激素：生长抑素、缩胆囊素、血管肠肽等,肠道屏蔽功能障碍时： 肠道内毒素、细菌易位 淋巴、门脉系统 全身炎症反应 MODS,长期禁食导致肠上皮绒毛萎缩，肠壁变薄， 屏障结构受损 TPN会损害粘膜屏障,EN维护肠屏蔽功能的机制,维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度、保持粘膜的机械屏障 维持肠道固有菌群的正常生长，保持粘膜的生物屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持粘膜的免疫屏障 促进肠蠕动功能恢复，加速门静脉系统的血液循环，促进胃肠道激素的分泌 研究发现，只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位,肠内营养概念,广义： 经口或喂养