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1、1,2019/4/19,湖南省人民医院儿童医学中心 李 云,湖南省儿童手足口病救治,2,2019/4/19, 第1期（手足口出疹期） 第2期（神经系统受累期） 第3期（心肺功能衰竭前期） 第4期（心肺功能衰竭期） 第5期（恢复期）,3,2019/4/19,第1期（手足口出疹期）, 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位 出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有 咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎， 个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多 数病例在此期痊愈,4,2019/4/19,第2期（神经系统受累期）, 少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在 病程1-
2、5天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦 躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见 异常 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数 病例可痊愈,5,2019/4/19,第3期（心肺功能衰竭前期）, 多发生在病程5天内 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高 血糖升高 外周血白细胞（WBC）升高 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键,6,2019/4/19,第4期（心肺功能衰竭期）,多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主 心动过速（个别患儿心动过缓）,
3、呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克 亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 属于手足口病重症病例危重型，病死率较高,7,2019/4/19,第5期（恢复期）, 体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复， 少数可遗留神经系统后遗症状,8,2019/4/19,9,2019/4/19,诊疗关键在于及时准确地甄别确认,第2期、第3期 2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键 从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上 从3期发展到4期有
4、时仅需数小时，这数小时也是救治的关键 不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题,10,2019/4/19,重症病例早期识别, 持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、 无力、站立或坐立不稳等 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下 呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒） 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素 血糖升高：出现应激性高血
5、糖，血糖大于8.3mmol/L,11,2019/4/19,为每一位患儿“量身订制”监测表, 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表 入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次， 严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次 确定患者病情稳定好转后停止监测,12,2019/4/19,重症病例早期识别, 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但
6、患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循 通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展,13,2019/4/19,14,2019/4/19,治疗要点, 第1期： 无须住院治疗，以对症治疗为主 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊,15,2019/4/19,一般治疗, 注意隔离，避免交叉感染； 清淡饮食，做好口腔和皮肤护理； 药物及物理降温退热； 保持患儿安静； 惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥； 吸氧，保持气道通畅； 注意营养支持，维持水、电解质平衡,16,2019/4/19,1期诊疗误区,诊断标准不严格，凡是有皮疹就往医
7、院转（有家属、也有医生）；凡是有皮疹就诊断手足口病 住院留观标准太松，凡是手足口病就住院（有不少患儿没有手足口病也留观） 注重治疗不注重观察 集中处理有好处，但一些非手足口病传染了本病,17,2019/4/19,治疗要点, 第2期： 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压； 适当控制液体入量； 生理需要量60-80 ml/（kgd），建议匀速给予， 即2.5-3.3 ml/（kgh） 丙种球蛋白； 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤 温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤 其是3岁以内、病程5天以内的病例,18,2019/4/19,2期诊疗误区,不经治疗转诊 自行转诊及就诊 病人多，医护未
8、发现，不及时,19,2019/4/19,治疗要点, 第3期： 应收入ICU治疗。 在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如 米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。 酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性 应用抗菌药物。 丙种球蛋白：1.0 g/（kgd）（连续应用2天） 糖皮质激素：甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可 的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）,20,2019/4/19,血管活性药物使用, 第3期： 常用米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超过72小时。 1支米力
9、农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50g /kg），此后以3ml/h（相当于0.5g /kg/min）的速度泵入。 5mg/支 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、 正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin）， 或硝普钠0.5-5g/（kgmin） 以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100g /kg），此后以3ml/h（相当于1g /kg/min）的速度泵入,21,2019/4/19,3期诊疗误区,抢救药物不到位 转诊的风险评估不到位,22,2019/4
10、/19,治疗要点, 第4期： 在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压 （PEEP）；不宜频繁吸痰。 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗,23,2019/4/19,第4期液体疗法, 休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注 计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉
11、搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液,24,2019/4/19,第4期:尽可能升高血压！, 血管活性药物使用: 多巴胺（5-15g /kgmin） 多巴酚丁胺（2-20g /kgmin） 肾上腺素（0.05-2g/kgmin） 去甲肾上腺素（0.05-2g /kgmin） 左西孟旦（起始以12-24g /kg负荷剂量静注，而后以0.1g /kgmin维持） 血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g /kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）,25,2019/4/19,治疗要点, 第5期： 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复； 肢体功能障碍者给予康复治疗； 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命,26,2019/4/19,机械通气应用, 机械通气时机 （1）呼吸急促、减慢或节律改变； （2）气道分泌物呈淡红色或血性； （3）短期内肺部出现湿性啰音； （4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变； （5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血 氧分压（PaO2）明显下降； （6）频繁抽搐伴深度昏迷； （7）面色苍白、紫绀；血压下降,27,2019/4/19,小结, 手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源性休克 及早发现和治疗重症可减少危重病例 对重症病例做好生命体征监测可及早发现危重病例 对危重病例及时有效的呼吸循环支持可降低死亡率,28,2019/4/19,
