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1、神经创伤救治进展 张 赛 武警后勤学院附属医院 中国武警脑科医院,Neurological Hospital of CAPF Web side: ,1,一、神经创伤急救体系及其规范化、现代化,2,A. 气道评估与颈椎保护 B. 呼吸评估与威胁生命的胸部创伤处理 C. 循环、心血管功能评估、复苏及止血处理 D. CNS严重紊乱和功能不全的评估处理 E. 暴露与环境的控制、解脱衣服和体温管理,二、急诊室救治的规范化（ABCDE）,3,美国第三版重型颅脑创伤救治指南. J Neurotrauma. 2007, 24(Suppl 1): S1-106. 日本第二版重型颅脑创伤救治指南. Neurol
2、Med Chir (Tokyo). 2012, 52: 1-30. 中国中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南. 中华神经外科杂志, 2008, 24(10): 723-724. 急性颅脑创伤手术指南解读. 中华神经外科杂志, 2008, 24(12): 944-945. 中国中国颅脑创伤外科手术指南. 中华神经外科杂志, 2009, 25(2): 100-101. 中国神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识. 中华创伤杂志, 2010, 26(12): 1057-1059. 中国中国颅脑创伤颅内压监测专家共识. 中华神经外科杂志, 2011, 27(10): 1073-1074. 婴儿、儿童和青少
3、年第二版重型颅脑创伤救治指南. Pediatr Crit Care Med. 2012, 13(Suppl 1): S1-82 (由欧美多组织支持) . 美国第二版颅脑创伤院前救治指南. Prehosp Emerg Care, 2008, 12(Suppl 1): S1-52 (对2006年7月前的文献进行总结；2007年由Brain Trauma Foundation和the National Highway Traffic Safety Administration颁布；2008年发表在Prehospital Emergency Care杂志上). 美国颅脑战创伤的现场救治指南. Brai
4、n Trauma Foundation, 2005 (New York). 颅脑爆炸伤的救治指南. J Neurotraum, 2009.06 (the whole issue). 急性颈椎及颈脊髓损伤救治指南. Clin Neurosurg, 2002; 49: 407-98. 急性脊髓损伤救治新概念. J Neurotraum, 2011.08 (the whole issue).,三、临床规范化（神经创伤救治相关新理念）,4,四、院内NICU救治的规范化、现代化,（一）多参数监护（ICP、CPP、CBF、PbtO2、SjvO2、UbtO2） 及微透析技术（Microdialysis） （
5、二）高渗脱水治疗 （三）感染的预防 （四）深静脉血栓（DVT）的预防 （五）麻醉、止痛、镇静 （六）营养问题 （七）预防性抗癫痫药物的应用 （八）过度通气的应用 （九）糖皮质激素的应用 （十）预防性亚低温治疗,5,五、循证医学与神经创伤救治,（一）循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM） （二）传统医学 （三）现代医学模式,6,（一）颅脑创伤手术,大骨瓣减压与微创 硬脑膜减张缝合 T-SAH与腰大池引流 重视颅底骨折手术修复及颅神经损伤的早期微创手术,7,CT扫描（1小时后）显示右额颞脑挫裂伤并硬膜下血肿， 占位效应明显。,拟行去骨瓣减压术,8,去骨瓣减压术中,9,
6、去骨瓣减压术中,10,去骨瓣减压术中,11,去骨瓣减压术中,12,减张缝合硬脑膜,13,三个月后颅骨修补术中,14,CT平扫：右额叶脑挫裂伤 眼眶骨折 颅内积气,15,CT复查（2小时后颅内压升高）脑挫裂伤加重，形成颅内血肿，占位效应明显。,16,骨折线累及前额及顶骨，延伸至颅底,17,右侧眶壁粉碎性骨折，颅底处硬膜撕裂，摘除部分碎骨片。摘取部分颞肌筋膜和生物胶修补硬膜。,18,人工硬脑膜补片无张力修补硬膜,19,术后CT复查：去骨瓣减压术后，清除挫裂伤组织和血肿。重建前颅底。,20,术后3D-CT重建：正面和侧面观,21,前颅底骨折累及眶板和鼻窦。右侧部分眶骨碎片已经摘除。,22,23,（二
7、）脑、脊髓保护药物的临床应用,钙离子拮抗剂-尼莫地平 内源性阿片受体拮抗剂-金尔伦 单唾液酸四已糖神经节苷脂 止血剂的临床应用 镁离子、大剂量白蛋白,（三）重视创伤后凝血病,24,传统标准凝血试验： （1）创伤病人 PT18秒； （2）APTT60秒； （3）TT15秒； （4）凝血因子活性25%； （5）Fb1 g/L。,25,血栓弹力图（TEG）： （1）凝血反应时间（R），正常值范围5-10 min； （2）凝血形成时间（K），正常范围1-3 min； （3）凝血形成速率（Angle），正常范围53-72度； （4）凝血最终强度（MA），正常范围50-70 mm； （5）凝血综合指数（C
8、I）正常范围-3-+3。,26,颅脑创伤凝血功能障碍的处理原则： （1）控制出血损伤控制理论； （2）适当的液体复苏； （3）积极纠正酸中毒； （4）识别和预防低体温； （5）积极补充各种凝血底物； （6）恰当使用止血药物。,积极补充各种凝血底物： （1）血细胞和血浆； （2）目标血红蛋白（Hb）为7-9 g/dl（证据1C级）； （3）对大量出血或大量出血合并凝血功能障碍的患 者给予解冻的新鲜冰冻血浆（FFP）治疗； （4）FFP初始剂量1015 ml/kg，临床上往往需要 追加使用（证据1C级）。,27,血小板： （1）输注血小板，使其计数50109/L （证据1C级）； （2）对于多发创
9、伤患者，若出现大量出血或创伤性 脑损伤，应保持血小板100109/L （证据2C级）； （3）推荐初始剂量为48单位血小板浓缩物或一个 单位单采血小板（证据2C级）。,28,29,纤维蛋白原： （1）若大量出血伴有血浆纤维蛋白原水平1 g/L， 推荐采用纤维蛋白原浓缩剂或冷沉淀进行治疗； （2）建议初始剂量纤维蛋白原浓缩剂34 g或冷沉 淀50 mg/kg（对于体重为70 kg的成人来说， 相当于1520 U），之后根据纤维蛋白原水平 决定是否重复应用（证据1C级）。,30,止血剂的应用： （1）建议在创伤出血患者的治疗中应采用抗纤溶制 剂，推荐采用氨甲环酸1015 mg/kg，之后 1-5m
10、gkg/h维持； （2）一旦出血得到控制即停止应用（证据2C级）。,凝血因子应用： （1）对于钝器伤患者，如果已经采用标准控制出血 的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止 血，推荐采用重组活化凝血因子VII（rFVIIa）； （2）推荐初始剂量200 g/kg，并于初次用药后第1 和第3小时分别再次给药（100 g/kg）， （证据2C级）。,31,凝血酶原复合物和抗凝血酶III： （1）根据凝血酶原复合物浓缩制剂（PCC）的说明 书，我们建议只有在需要紧急纠正维生素K依 赖性的口服抗凝药物的作用时，可使用PCC （证据1C级）； （2）在创伤出血患者的治疗过程中不推荐使用抗凝 血酶III（
11、证据1C级）。,32,33,颈外动脉颅底分支出血的介入治疗 TCCF的介入治疗 外伤性动脉夹层的介入治疗,（四）外伤性脑血管病的急诊介入治疗,颈外动脉颅底分支出血的介入治疗：,头颅CT左侧颞顶部颅骨骨折，左侧颞叶脑挫裂伤,34,可见受损血管为颌内动脉分支,35,受损血管严重挫伤，可见明显渗血,36,将微导管置于受损血管的近心段,37,以ONXY胶对受损血管进行栓塞,38,栓塞后受损血管病变消失，患者耳、鼻出血停止，为下一步治疗创造了条件。,39,术前头颅CT,40,TCCF的介入治疗：,DSA检查所见可见左侧TCCF,41,DSA检查所见主要由眼上静脉、岩下窦等静脉引流,42,栓塞术中两个2号
12、可脱球囊封堵瘘口,43,栓塞术后颈内动脉系统血流通畅，静脉盗血完全消失,44,DSA检查所见右侧ICA颅底段血管变细不规则,45,外伤性动脉夹层的介入治疗：,术中治疗将球囊置于动脉夹层处，扩张后将两枚Wingspan支架置于动脉夹层处。,46,47,支架置入术后动脉夹层消失，颈内动脉血流通畅,48,六、颅脑创伤后的颅内感染问题 （一）早诊早治 （二）通畅引流 （三）广谱足量抗生素,49,七、颅脑创伤后垂体功能的变化,（一）发生率： 垂体功能不全16-85%；性腺80%；GH低下9-13%； 泌乳素低下13%；甲低4.5-8%；肾上腺皮质功能低下7.1-19%。 （二）临床表现： 35%的患者伴
13、有疲乏无力症状； 65%GH低下；64%皮质醇功能低下； 12%甲状腺功能低下；男性患者中12%睾丸酮水平低下 。 （三）TBI后存在持续性垂体功能低下： 影响这类病人生活质量和认知功能的第一要素，垂体功能低下 是第二位重要因素；TBI后认知功能改变的患者应当普遍检测 垂体几种激素水平。,50,（四）常见的内分泌功能障碍： 最多见抗利尿激素异常分泌综合症（SIADH）， 一种继发于肾保水功能异常的稀释性低钠血症。 （五）其它还有垂体后叶功能低下(AH)、尿崩症（DI）、脑性盐 耗综合症（CSWS）、原发性肾上腺功能不足（PAI）。 CSWS和PAI是TBI后外周病变引起的低钠血症，SIADH、
14、 AH和DI则是中枢性病变。,八、急性脊髓损伤救治新理念,（一）急性SCI救治涉及多学科、时间跨度为从损伤现场到救治 中心，一些病人可能持续生命余生。 （二）几条推荐意见： 1. 病人在院前就应该采用颈项托、头固定架和脊髓硬板 床处理 训练有素的SCI院前急救人员对于这类病人的处理十分有益； 2. MRI 对急性SCI有很好地预测作用； 3. 急性SCI后应争取在824 h内手术； 4. SCI 存在着可能出现明显的心血管和呼吸系统并发症，应积极 予以防治； 5. 在有ICU的专科中心进行救治，能明显改善预后。,51,52,53,颈部核磁示：颈5椎体滑脱，颈椎骨折；入院PE:神志朦胧，双瞳孔3
15、：3mm,光反应（+），自主腹式呼吸，生命体征平稳颈部活动明显受限，四肢无畸形，双上肢肌张力增强，肌力IV级，双下肢肌力0级。双上肢皮肤感觉减退；伤后四周出院：双上肢肌张力增强，肌力IV-级，双上肢皮肤感觉较术前好转；双下肢肌力0-级。,54,（三）钝性SCI后的恢复，完全性损伤者与年龄成反比关系；不完 全与年龄无关。 （四）急性SCI后心肺并发症在监护的处理应在ICU进行为宜， MBP85 mmHg。 （五）要特别重视DVT预防，LMWH 被推荐。 （六）SCI后急性期营养需求的处理 。 （七）儿童SCI少见，但会存在严重的心理和生理问题；对于颈部 或神经系统检查有异常的创伤患儿要高度怀疑SCI。,55,（八）急性脊髓损神经保护药物有： erythropoietin（促红细胞生成素）、NSAIDs（非甾体抗炎药物）、anti-CD11d antibodies（抗CD11d抗体）、minocycline（米诺环素）、progesterone（孕激素，黄体酮）、estrogen（雌激素）、magnesium、riluzole（利噜唑）、polyethylene glycol（聚乙二醇）、atorvastatin（阿伐他酊）、inosine（肌酐）、pioglitazone（匹格列酮)。 （九）脊髓损伤细胞移植治疗
