内科学糖尿病(rj)课件

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1、糖尿病 （Diabetis mellitus）,上海瑞金医院内分泌科,糖尿病,定义： 以高血糖为特点的代谢性疾病群 由胰岛素分泌不足和/或作用减退引起 可导致多种器官，如心血管、神经、肾脏、视网膜病变 可出现急性代谢紊乱 环境、免疫和遗传共同参与,糖尿病的分型,1型糖尿病：占510 2型糖尿病：占90 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病,糖尿病分型,1型糖尿病： 自身免疫性 胰岛细胞受到破坏，胰岛素绝对不足 有多种自身抗体存在 IAA：胰岛素自身抗体 GAD：谷氨酸脱羧酶抗体 IA-2：酪氨酸硫酸酶抗体,糖尿病分型,1型糖尿病： 多于青少年起病 也可发生于任何年龄 慢性过程 可以急性起病,糖尿病分

2、型,1型糖尿病： 特发性 有1型糖尿病的表现 无自身免疫受损的依据,1型糖尿病的病程,自身免疫应答（T细胞）,胰岛素分泌第1相丧失,葡萄糖不耐受,2型糖尿病的病因,胰岛素抵抗 (机体对胰岛素的反应减退),2型 糖尿病 (高血糖),-细胞功能减退 (机体胰岛素生成不足),慢性并发症,血糖,胰岛素,口服糖耐量试验(OGTT),300 250 200 150 100 50 0,350 300 250 200 150 100 50 0,血糖 (mg/dL),胰岛素 (uU/ml),0 30 60 90 120 150 180,0 30 60 90 120 150 180,DM IGT NGT,DM I

3、GT NGT,时间(min),NGT 正常人 IGT 糖耐量减退 DM 糖尿病,2型糖尿病的发生过程,2型糖尿病的自然病程,糖尿病病程,*IGT =糖耐量减退,肥胖 IGT* 糖尿病 未治疗的高血糖患者,-细胞功能,100 (%),-20,-10,0,10,20,30,血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,120 (mg/dL),Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,空腹血糖,餐后血糖,2型糖尿病的易感因素,缺乏运动,年龄,遗传,体型肥胖者,生产过重婴儿 （四公斤或以上） 的母亲。,瑞 金,糖

4、尿病分型,特殊类型糖尿病： MODY(青年人中的成人起病型糖尿病)： 诊断年龄25岁 至少5年内不用胰岛素治疗 无酮症倾向 有一定胰岛素分泌 有3代以上的家族史 有多种基因突变,糖尿病分型,特殊类型糖尿病： 线粒体糖尿病： 母系遗传 神经性耳聋 不典型的2型糖尿病 其他神经、肌肉表现,糖尿病的分型,妊娠糖尿病(GDM): 妊娠期间发生的糖尿病 于分娩后大多恢复正常 1/4的人若干年后可发生糖尿病 2428周时进行50g葡萄糖筛查试验 1h血糖7.8 mmol/L者行100g糖耐量试验,糖尿病的分期,正常血糖: 空腹血糖(FPG) 6.1mmol/L(110mg/dl) 空腹血糖受损(IFG):

5、 6.1 FPG 7.0mmol/L (126mg/dl) 口服糖耐量试验(OGTT， 75g葡萄糖 )2h血糖(2hPG) 7.8mmol/L(140mg/dl),糖尿病的分期,糖耐量减退(IGT): FPG 7.0 mmol/L OGTT 2h PG 7.8 mmol/L 临床糖尿病: FPG 7.0 mmol/L OGTT 2hPG或随机血糖 11.1 mmol/L,糖尿病的性质,可以控制 终身疾病 可有波动或暂时缓解 轻度的2型糖尿病可经饮食和运动控制 无临床症状不等于没有病,糖尿病的表现,典型症状：多饮、多食、多尿、体重下降，也可无症状， 反应性低血糖：餐后35小时低血糖 急性并发症

6、：低血糖昏迷、高血糖昏迷,糖尿病慢性并发症,糖尿病慢性并发症的发病机制,遗传易感性 葡萄糖毒性作用 非酶促糖基化反应 氧化应激 多元醇通路活跃 蛋白激酶C,HbA1c 是2型糖尿病微血管和大血管并发症的预报因素,S. Haffner 2000/Turner et al BMJ,Adapted from Bierman EL. Arterioscler Thromb 1992;12:64756 Stamler J. In: Chatterjee K, et al, eds. Cardiology 1991:7.27.35,CHD 死亡率/1000,血清胆固醇四分位 (mg/dL) 1 = 182

7、 2 = 182-202 3 = 203-220 4 = 221-244 5 = 245,血清胆固醇四分位,糖尿病男性 (n = 5245),非糖尿病男性 (n = 350,977),80,60,40,20,0,1,2,3,4,5,糖尿病和非糖尿病者的CHD死亡率,糖尿病大血管病变,高胰岛素血症,血脂紊乱,肥胖,胰岛素抵抗,血脂紊乱,甘油三酯(TG)升高，HDL降低 TG 140 mg/dl; HDL 40 mg/dl LDL升高 小而致密的LDL颗粒增加,胰岛素抵抗 （Insulin Resistance）,临床上尚无测定标准,常存在于2型糖尿病、IFG或IGT者,如果 FPG正常， FI

8、15 uU/ml 则提示本病,肥胖（Obesity）,BMI 25 kg/m2,腰围/臀围 0.85,腰围 100 cm,高血压（Hypertension）,SBP 140 mm HG DBP 90 mm HG,糖尿病动脉粥样硬化,危险因素 家族史、 性别 过度肥胖、 运动少、 酗酒 高血压、高血糖、高胰岛素、蛋白尿 高血脂、 血黏度增加 临床表现 心绞痛、(无痛性)心肌梗塞、心衰,糖尿病周围血管病变,间歇性跛行 四肢发冷 足背动脉减弱或消失 皮肤苍白，严重时变为紫黑色,糖尿病脑血管病变,缺血性出血 出血性出血 症状： 一侧肢体突然无力、麻木、不能动弹 口角歪斜、口齿不清 听不清、或听不明白他

9、人说话 剧烈头痛、呕吐 突然眩晕、站立不稳、摔倒,糖尿病肾脏病变 （Diabetic nephropathy）,病理： 结节性肾小球硬化：高度特异性 弥漫性肾小球硬化：最常见 渗出性：,糖尿病肾脏病变,分期： I：肾小球高滤过期 II：间隙性白蛋白尿期 III：微量白蛋白尿期：AER 20200ug/min IV：大量白蛋白尿期：AER 200ug/min，尿白蛋白300mg/天，或尿蛋白 500mg/天，高血压、肾功能逐渐减退 V：尿毒症期,糖尿病视网膜病变 （Diabetic retinopathy）,分期： 背景期视网膜病变： I期：微血管瘤，出血 II期：微血管瘤，硬性渗出 III期：

10、软性渗出 增殖性视网膜病变： IV：形成新生血管 V：机化物增生 VI：视网膜脱离，失明,糖尿病神经病变 （Diabetic neropathy）,分类： 周围神经病变： 对称性肢体感觉异常 感觉、运动神经传导速度减慢 自主神经病变： 胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变,糖尿病神经病变,临床症状,汗液有味,呼吸困难,直立性低血压,胃肠道麻痹,糖尿病性腹泻,神经性膀胱,勃起不能,神经性水肿,Charcot 关节炎,亚临床异常,瞳孔反射异常,食道功能紊乱,心血管反射异常,对低血糖的反应性调节反射减退,外周血流增加,糖尿病足,由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起 表现： 足部疼痛、溃疡 感染、

11、坏疽 Charcot足,实验室检查,尿糖和尿酮体： 不再以尿糖作为监测指标 出现应激时，测定尿酮体,实验室检查,血糖：空腹血糖和餐后2h血糖 糖耐量试验：OGTT 糖基化血红蛋白：HbA1c 反映3个月的平均血糖控制水平 果糖胺： 反映1个月内的血糖控制水平,实验室检查,血浆胰岛素和C肽 血浆胰岛素： 反映胰岛功能的一个指标 C肽： 反映内源性胰岛素的产生,糖尿病的诊断,糖尿病症状随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或 空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)或 OGTT试验中，2h 血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者，重复OGTT,鉴别诊断,继发性糖

12、尿病： 肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、全胰腺切除后等 药物影响,糖尿病的防治,预防糖尿病： 改变生活方式： 控制体重、适当运动、平衡膳食 戒烟,糖尿病的治疗,饮食控制 运动 口服降糖药 胰岛素 自我监测血糖,UKPDS: 2型糖尿病的血糖控制 对血糖的影响,中位数 HbA1c (%),UKPDS Report 33. Lancet 1998.,7.9,7.0,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,传统治疗 (n=1138),强化治疗 (n=2729),UKPDS Report 33. Lancet 1998.,UKPDS: 2型糖尿病的血糖控制 降低并发症风险,风险降低 (%

13、),-50,-40,0,-30,-10,-20,任何与糖尿病有关的终点,微血管终点,激光治疗,白内障,白蛋白尿,-12,-25,-29,-24,-33,食物中主要营养成份：糖、脂肪及蛋白质三类。 必须每天摄取足够三类营养素:肉类、奶类、蔬果及五谷类。 每天总热量应分配如下： 糖： 50%-60% 蛋白质：15%-20% 脂肪： 低于30%,饮食管理,糖尿病患者的饮食计划,最多摄入， 将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜 中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、糖

14、和酒，如：脂肪、黄油、油类,运动疗法,运动的益处： 降低血糖 增强胰岛素敏感性 降低血脂 减轻体重,体重减轻对血糖和胰岛素的影响,体重下降前 体重下降后,血浆葡萄糖（mmol/l） (a),血浆胰岛素（pmol/l） (b),胰岛素分泌 （pmol/min/m2）(C),时间（分钟）,体育锻炼,运动的选择及次数的建议： 运动项目： 快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车。 每星期3至4次，每次至少维持30分钟,针对病理生理的药物治疗,葡萄糖来源过多,高血糖,胰岛素分泌,肝糖输出,外周葡萄糖摄取,-糖苷酶抑制剂,二甲双胍 （噻唑烷二酮）,噻唑烷二酮 (二甲双胍),胰岛素及

15、其促泌剂,口服降糖药的作用部位,磺脲类 促进胰岛素分泌,二甲双胍 抑制过度产生葡萄糖,I,I,I,I,G,G,G,I,G,G,G,阿卡波糖 延缓碳水化合物的消化和吸收,TZD 增加胰岛素敏感性,磺脲类降糖药,作用机理： 促进胰岛素分泌 可能还有不依赖胰岛素的降糖作用,胰岛素分泌,分泌颗粒,葡萄糖,葡萄糖,G-6-P,代谢,信号,GLUT-2,葡萄糖激酶,去极化,Ca,+,Ca,KATP,+,ATP,ADP,葡萄糖代谢和磺脲类作用于 K-ATP通道刺激胰岛素分泌,磺脲类 结合位点,+,ADP = 二磷酸腺苷,磺 脲 类,疗效： 大多数2型糖尿病患者开始时有效 空腹和餐后血糖、HbA1c都下降 随

16、着病程延长，疗效渐差 继发性磺脲类失效 副作用：低血糖,磺 脲 类,用法： 餐前30分钟服用 格列齐特或达美康：80160mg/天 格列吡嗪或美比哒：2.520mg/天，瑞怡宁510mg/天 格列喹酮：30180mg/天,双 胍 类,作用机理： 增加胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减少葡萄糖的吸收 用法： 餐中或餐后服用 二甲双胍或格华止：0.250.5 Bid,或Tid,双 胍 类,疗效： 降低空腹、餐后血糖和HbA1c 对血脂有利 不增加体重，体重略有下降 副作用：消化道反应,- 糖苷酶抑制剂,作用机理： 延缓碳水化合物的吸收 增加胰岛素敏感性 用法： 与第一口饭时服用 拜唐平：小剂量开始，5