心力衰竭病人的护理11课件

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1、第2章 循环系统疾病病人的护理,第二节 心 力 衰 竭,heart failure,本节目的和要求,1、掌握急、慢性心力衰竭的概念、常见护理诊断及医护合作性问题和护理措施。 2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、诱因、临床表现、急性心力衰竭的处理； 3、熟悉心功能分级、洋地黄类药物的毒性反应及处理； 4、了解急、慢性心力衰竭的发病机制、有关检查、诊断、 治疗要点；,病例导入, 病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。,病例导入,体检：T37，P110次min，R24次min，BP1107

2、0mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。 初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。,病例导入,结合上述病例请思考该病人： 1、有哪些症状及阳性体征？ 2、为什么诊断为慢性全心衰竭？ 3、心功能怎么分级？ 4、该病人可能的病因是什么？,病例导入, 病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。,病例导入,体检：T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，颈静脉怒张，两

3、肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。 初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。,病例导入,结合上述病例请思考该病人： 1、有哪些症状及阳性体征？ 2、为什么诊断为慢性全心衰竭？ 3、心功能怎么分级？ 4、该病人可能的病因是什么？,概念：各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，心排血量减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合征。,概述,概述,临床类型,按发展速度分,按发生部位分,按有无舒缩功 能的障碍,1、原发性心肌损害 缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性疾病 2、心脏负荷过重 压力负荷过重（后负荷） -如高血

4、压等 容量负荷过重（前负荷） -如心瓣膜反流性疾病,（一）病因,（二）诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见 血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多 过度体力活动或情绪激动 治疗不当：不恰当停药 高动力循环：严重贫血、甲亢 原有心脏病加重,思考：二尖瓣狭窄是心衰 的病因还是诱因？,2.诱因,诱 因,感染,心律失常,过度体劳及 情绪激动,妊娠与分娩,血容量增加,治疗不当,其他,病理生理,代偿机制 （1）FrankStarling 机制 （2）心肌肥厚 （3）神经体液的代偿机制 ： 交感神经兴奋性增强 肾素血管紧张素系统（RAS）激活,发 病 机 制,1、Frank

5、-Starling机制,2.心肌肥厚,3、神经体液的代偿机制 1）交感-肾上腺髓质系统激活 2）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活,（二）心肌收缩性减弱 （1）收缩相关蛋白质的破坏 （2）新机能力代谢紊乱 （3）心肌兴奋收缩耦联障碍 （4）心室重构,（三）、心脏舒张功能不全 1.心肌主动舒张异常 2.心室顺应性降低 （四）心脏各部舒缩活动的不协调性,左心衰发病机理,左心压力增高,肺循环瘀血 心排血量减少,（一）左心衰竭,1、症状 （1）呼吸困难 劳力性呼吸困难-早期症状 夜间阵发性呼吸困难-典型表现 端坐呼吸-反应心衰程度 急性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻 （3）心

6、输出量降低：头晕、乏力、尿少,（一）左心衰竭,2. 体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（多在两肺底，随体位改变）,右心衰发病机理,右心压力增高,体 循 环 瘀 血,（二）右心衰竭,1. 症状：主要表现体循环静脉瘀血 胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少 呼吸困难,（二）右心衰竭,2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀 心脏体征,颈静脉怒张,下肢凹陷 性水肿,水肿,凹陷性、对称性、低垂部位,颈静脉怒张,肝颈静脉反流征阳性,紫绀,胃肠道症状,右心,（三）全心衰竭,左心衰表现 + 右心衰表现,（四）心功能分级及

7、客观评价,三、辅助检查及诊断,（一）实验室检查,（一）影像学检查 X线检查：左心衰竭时，可见左心室增大。由于肺淤血可见肺纹理增粗，肺门阴影增大，肺水肿者肺门呈蝴蝶状。右心衰竭可见右心室增大、肺动脉段膨出，有时伴胸腔积液表现。,（一）实验室检查,超声心动图检查：CO、LVEF、CI 放射性核素与磁共振显像检查,（一）实验室检查,（二）有创性血液动力学检查 （三）运动耐量和运动峰耗氧量试验,（二）诊断要点,肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病 体循环瘀血的临床表现,右 心 衰 竭,左 心 衰 竭,四、治 疗 要 点,（一）治疗目的,改善生活质量-提高运动耐量 阻止或延缓心室重塑-防止心肌损害加重 降

8、低死亡率,（二）治疗方法,病因治疗：预防和治疗基本病因，消除诱因 药物治疗： 1.利尿剂 2.ACEI 3.洋地黄类药物 4.非洋地黄类正性肌力药 5.受体阻滞剂 6.醛固酮受体拮抗剂,（三）药物治疗,1、减轻心脏负荷 利尿剂-降低心脏前负荷，最常用的药物 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 保钾利尿剂：螺内酯 血管扩张剂-降低前负荷或后负荷 扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI 、肼苯哒嗪 扩张动脉及静脉：硝普钠,（三）药物治疗,2、强心剂增强心肌收缩力 洋地黄类药物 静脉：西地兰 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 非洋地黄类正性肌力药 1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑

9、制剂：氨力农、米力农,药物治疗-洋地黄类药物,机制： 直接增强心肌收缩力-提高心排血量 电生理作用-抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性 兴奋迷走神经-对抗交感神经兴奋的不利影响 适应证：心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳 心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及 房扑伴快速心室率 可改善症状，但不能降低死亡率,药物治疗-洋地黄类药物,禁忌证- 预激合并房颤 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小时内 病态窦房结综合征 度或度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症,（三）药物治疗,3、非洋地黄类正性肌力药 4、受体阻滞剂 5、醛固酮受体拮抗剂,五、实施护理,（一）护理评

10、估,询问病史 心脏病史、症状、活动耐量、诱发或加重的因素 身体评估 颈静脉怒张、发绀、水肿、肺部罗音 辅助检查 胸片、UCG、ECG、电解质、血气、血流动力学 心理-社会资料 抑郁、焦虑、悲观失望,（二）护理诊断及医护合作性问题,1、气体交换受损 与肺瘀血有关 2、活动无耐力 与心排出量下降有关 3、体液过多 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关 4、焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关 5、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱,（三）护理目标,呼吸困难减轻 血气结果正常 心排出量增加 水肿、腹水减轻或消失 焦虑减轻 无洋地黄中毒及电解质紊乱 及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱,（四）护

11、理措施,（一）一般护理 1、休息与活动,（四）护理措施,（四）护理措施,2、饮食 低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气 的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。 限盐、限水 轻度心衰 食盐在5g/d以下 中度心衰 食盐在2.53g/d以下 重度心衰 限制食盐在1g/d以下。 大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d。,（四）护理措施,3.排便护理：排便时注意？,（四）护理措施,（二）、病情观察,（四）护理措施,（三）、吸氧 一般：2-4L/min 肺心病：1-2L/min,（四）护理措施,（四）、用药护理 （1）洋地黄类药的护理 小（消化）心（心脏）留神（神经） 毒性反应主要有 （1）胃肠道

12、反应 （2）神经系统症状 （3）视觉异常 （4）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞,（四）护理措施,监测 使用洋地黄前、中、后问症状，数心率 洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄为首要措施； 有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂 纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥因钠或利多卡因；对缓 慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器； 洋地黄特异抗体。,（四）护理措施,（2）利尿剂的应用及护理 给药时间：尽量白天 观察 记24小时出入量（尿量） 有无低血钾（低血钾是最主要的副作用） 有无高尿酸 体重是否减轻,（四）护理措施,（3）-受体

13、阻滞剂的应用及护理 血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。 （4）ACEI的应用及护理 观察血压、血钾、干咳、肾功能,（四）护理措施,7、心理支持 8、健康指导 避免诱因；饮食指导；用药指导；自我检测指导,（五）护理评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理 的身心反应,病例导入, 病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。,病例导入,体检：T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向

14、两侧扩大，肝肋下3cm。 初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。,病例导入,结合上述病例请思考该病人： 1、有哪些症状及阳性体征？ 2、为什么诊断为慢性全心衰竭？ 3、心功能怎么分级？ 4、该病人可能的病因是什么？,病例分析,1、诊断分析 病人有心脏病史；安静状态下心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿罗音，罗音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心脏向两侧扩大，提示全心衰竭。 初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭,病例分析,2、护理分析 不能平卧-半卧位 心功能级-卧床休息、吸氧、

15、观察呼吸、 湿罗音情况 水肿、尿少-观察水肿、尿量、电解质情况， 低盐饮食,病例分析,用强心剂和利尿剂-观察疗效及有无不良反应， 有无洋地黄中毒现象 焦虑等心理问题-心理护理 用药知识缺乏-健康教育,课堂小结,慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。 左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。 右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、颈静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心大）。,课堂小结,左右心衰表现同时存在是全心衰竭。 心衰都表现为心率快、尿少。 治疗强心、利尿、ACEI应用。 护理时要特别警惕洋地黄中毒。,急性心力衰竭,Acute heart failure,病例导入,护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。 初步诊断为：急性左心衰竭。,病例导入,结合上述病例请思考该病人： 1、出现了什么情况？ 2、怎样配合抢救及护理？,概念,【急性心力衰竭】由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征,思考：最常见的急性心力衰竭 是左心衰还是右心衰？,一、病因和发病机制,（一