意识障碍、脑梗、出血课件

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1、意识障碍 临床诊治思路 王爱梅,概 述,觉醒程度：是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。 意识内容：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 表现形式：通过语言、躯体运动和行为表达。,概 述,意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行网状激活系统及其投射到双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能实现的。累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变均可导致意识障碍。,概 述,意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态

2、。,临床表现,意识水平下降,意识障碍,意识内容（认知功能）改变,临床表现,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识水平下降的,意识障碍,觉醒程度的分类及其临床表现(1),觉醒程度的分类及其临床表现(2),意识障碍的分级及鉴别要点,临床表现,意识模糊,谵 妄,伴意识内容改变的,谵 妄,意识障碍,伴意识内容改变的意识障碍,意识模糊（confusion）,比嗜睡深 能保持简单精神活动 定向力发生障碍 （时间、人物、空间定向）,伴意识内容改变的意识障碍,谵妄(delirium),兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 较意识模糊严重 定向力和自知力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉），躁动不安，谵语 见于急

3、性感染高热期、药物中毒、酒精中毒,病 因,颅脑疾病 颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、寄生虫病（如脑囊虫病） 颅内占位性病变：脑瘤、血肿 脑血管病：脑出血、SAH、脑梗死 颅脑损伤：原发性脑干损伤 癫痫：原发性、继发性 ,病 因,全身疾病 重症感染：中毒性痢疾、败血症 内分泌及代谢障碍：糖尿病昏迷、水电紊乱、酸碱失衡 各系统疾病：肝昏迷、肺性脑病、尿毒症脑病等 心血管疾病：阿斯综合症、休克 外源性中毒：有机磷、CO、乙醇 物理或缺氧性损害：中暑、窒息、触电。,采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环,诊断与鉴别诊断,诊断思路,正 确 诊 断,辅助检查,体格检查

4、,神经系统检查,意识障碍的诊断思路,神经反射检查,反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动减弱或消失。 反射活动受高级中枢控制，锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，出现反射亢进。根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射。,解剖基础,反射弧 感受器 传入神经 中间神经元 传出神经 效应器,一、浅反射,一 浅反射,1 角膜反射（corneal reflex）,角膜反射,角膜反射,一 浅反射,二 腹壁反射 方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。 反应：受

5、刺激的部位可见腹壁肌收缩 反射弧：,胸78、胸910、胸1112,腹壁反射,损伤定位： 意义：上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。 一侧腹壁反射消失常见于同侧锥体束病损。,腹壁反射,腹壁反射,一 浅反射,3. 提睾反射：用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。 双侧反射消失见于：腰髓1-节病损。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎)。,提睾反射,双侧反射消失见于腰髓12节病损。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。,二 深反射,刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。,二 深

6、反射,1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5-6节。,肱二头肌反射,肱二头肌反射,肱二头肌反射,二 深反射,2. 肱三头肌反射 (triceps reflex) ：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7-8节。,肱三头肌反射,肱三头肌反射,二 深反射,3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5-6节。,桡骨

7、膜反射,桡骨膜反射,二 深反射,4. 膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4。 有些病人精神过于紧张反射引不出，嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。,膝反射,二 深反射,5. 跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1-2节。,跟腱反射,跟腱反射,深反射,临床意义： 1、深反射的减弱或消失多为器质性病变，是相应脊髓节段或脊神经病变，如末梢神

8、经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。,2、深反射亢进见于锥体束病变，如脑血管病、急性脊髓炎休克期过后。,三 病理反射,椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。,三 病理反射,.Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。,Babinski 征,Babinski 征,Babinski 征,三、病理反射,.Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑

9、压，阳性同Babinski征。,Oppenheim征,三、病理反射,.Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。,Gordon征,三、病理反射,.Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性同babinski征。,Chaddock征,Chaddock征,三 病理反射,. Hoffmann 征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于高颈髓病变。,Hoffmann 征,三、病

10、理反射,. 阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。,踝阵挛,四 脑膜刺激征,脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加时可出现的体征： 1颈项强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。 抵抗力增加：颈椎病、骨折也可阳性。,颈项强直,四 脑膜刺激征,2. Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135以上， 伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。,Kernig征,四 脑膜刺激征,3. Brudzinski征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手

11、置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。,Brudzinski征,五 Lasegue征,Lasegue 征：神经根受刺激的表现。卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度，仅能抬高30度-40度为阳性，见于坐骨神经痛。,Lasegue征,常见疾病反射改变,肌病 多发性周围神经病 坐骨神经痛 腰椎管狭窄 T12、L1压缩骨折 T10水平骨折等病变 胸段脊髓病变,颈椎病：多变体征 脑部病变：锥体束受损体征 反射不对称临床意义大！,常见疾病反射改变,The End,The End,西内强化培训考核,一、名词解释 1、颈静脉怒张 2、

12、Murphy征 3、第一心音（S1） 4、异常支气管呼吸音（管状呼吸音） 5、主诉 二、简答题 1、触觉语颤增强的临床意义 2、扁桃体肿大的分度 3、常见病理反射包括哪些反射？临床意义。 4、心脏相对浊音界正常成人的正常值。 5、现病史应包括哪些内容？,鉴别诊断,木 僵,闭锁综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,晕 厥,精神抑制状态,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征,常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,鉴别诊断,急诊处理,其他治疗,并发症 治疗,急救 处理,昏

13、迷的诊断 治疗流程图,附录1：格拉斯哥昏迷量表,无反射活动,2,无自主性活动,3,依靠持续人工呼吸及机械通气,4,附录2：脑死亡指标,第二节 脑出血,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。,脑 出 血,1,起病急、病情重、病死率高,多在慢性动脉病变的基础上发生,2,3,多数发生在大脑半球内,4,概 述,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉,临 床 表 现,出血的原发动脉,血肿扩展的方向,脑实质破坏的程度,是否破入脑室,出血量,临床表现相关因素,临床表现（1）,前驱期 一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等,发病期 与出血的

14、部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷,临床表现,临床表现（2）,脑室出血,壳核-内囊出血,原发性脑干出血,小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,临床表现（3）,1. 壳核-内囊出血 最常见，约占脑出血的60% 出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”,临床表现（4）,2丘脑出血 约占脑出血的20%25% 几乎都有眼球运动障碍 丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,临床表现（5）,3脑叶出血 约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现 意识障碍少而

15、轻,临床表现（6）,4小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位 多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,临床表现（7）,5原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑,临床表现（8）,6 脑室出血 原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状 继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,诊断要点（1）,多在情绪激动或体力劳动中发病,起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁,诊断要点（2）,应用CT检查可直接明确有无脑出血,病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值,鉴别诊断,脑梗死,蛛网膜 下腔出血,颅内肿 瘤出血,高血压脑出血的鉴别诊断,辅 助 检 查,辅 助 检 查,颅 脑 MRI,腰 椎 穿 刺,颅脑CT扫描,脑血管造影,急救处理,及时清除口腔 呼吸道分泌物,必要时 气管切开 人工通气,急 救 处 理,内科治疗,特 殊 治 疗,急性期血压的处理,控制脑水肿、降低颅内压,止血药物的应用,脑保护剂与低温疗法,特殊治疗,急诊手术相关因素,壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,