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1、围 手 术 期 处 理 Perioperative Management,概 论,围手术期：指病人入院决定手术始至术后 出院止的一段时间。 内容及目的 术前准备-心理、生理准备，安全耐受 手术 术后处理-防治并发症，促使早日康复,术前准备与手术类型、范围大小有关,手术类型 择期手术手术时间可选择在充分术前准 备后进行 限期手术手术时间可选择，但不宜延长 太久，应尽可能短时间内做好 术前准备，以免延误手术时机 急症手术需要在最短时间内进行必要准 备，实施紧急手术，以免延误 治疗,术前准备与病人的手术耐受力有关,手术耐受力良好 外科病全身无或少影响，易纠正 全身情况较好 重要器官无器质性病变，或功
2、能处于代偿状态 - 一般准备,手术耐受力不良 外科病全身明显影响，不易纠正 全身情况欠佳 重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿表现 - 特殊准备,术前准备-一般准备(心理、生理准备),心理准备：术前谈话 签同意书（手术、麻醉） 适应性锻炼：术前2周禁烟，体位，大小便 胃肠道准备：12h禁食，4h禁水；洗胃洗肠， 胃管、鼻饲管；服肠道制菌剂 预防性应用抗生素：8条 加强营养、提高肌体抵抗力： 其他：备血，皮试，导尿，发热、月经停手术,术前预防性应用抗生素的适应症,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 肠道手术 操作时间长、创面大的手术 污染损伤广泛、难彻底清创的开放性创伤 癌肿手术 涉及大
3、血管的手术 需植入人工制品的手术 脏器移植术,术前准备- 特殊准备（一）,营养不良和免疫功能异常：蛋白 (30g)、贫血 (90g? 50g?) 高血压：160/100mmHg 糖尿病： 维持 血糖5.6-11.2mmol/L,尿糖+ + 改用胰岛素皮下注射 施可能感染手术前用抗生素 缩短禁食和手术时间，防酮症酸中毒 术中可用1：5抵消 术后监测,术前准备-特殊准备（二）,心脏病-先风高；冠导滞；心梗肌炎心衰竭 长期低盐利尿者，纠正水电失衡 贫血，少量多次输血 偶发室性期外收缩，不必处理 房颤室率快，冠心并窦缓，控至正常 急性心梗6月内不宜择期手术 心衰控制34周后方可手术 心脏病风险指数（C
4、RIS）,术前准备-特殊准备（三）,呼吸功能障碍-哮喘、肺气肿 血气分析、肺功能检查、胸片 禁烟2周，练习深呼吸、咳嗽 应用支扩剂、化痰剂助祛痰 常哮喘服地米；脓痰者3-5天前用抗生素 麻药前给药应适量 重度肺功不全并感染，控制后才能手术 急性感染者，愈1-2周择期；急症需用抗生素并避免吸入麻醉,术前准备-特殊准备（四）,肝疾病-肝炎、肝硬化 Child肝功能分级 A B C 胆红素 34.2 34.251.3 51.3 白蛋白 35 3035 30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重、昏迷 营养状态 优 良 差、消耗性 手术 改善后择期 非急症不手术,术前准备-特殊准备（五）,肾
5、疾病 凡有肾病者，应行肾功检查 要点：最大限度改善肾功能 轻中度：适当治疗，手术耐受力良好 重度：有效透析后，才能手术,肾 功 能,轻度 中度 重度 24小时肌酐廓清率 5180 2150 20 血清尿素氮 7.514.4 14.625.0 25.335.7,术前准备-特殊准备（六）,肾上腺皮质功能不全 慢性肾上腺皮质功能不全病人 正处于激素治疗期的病人 近1-2周曾用激素治疗过的病人 治疗 术前2天氢化可的松100mg/d 手术当天氢化可的松300mg/d 术后渐退、停药,术前准备（七）,重视术前会诊 有医学法律重要性时 治疗意见有分歧时 手术危险性极大时 病人存在其他疾病异常 术前常规麻醉
6、科会诊 书写术前小结,术后处理-切口分类,清洁切口（类切口）-无菌切口 可能污染切口（ 类切口）-指手术时 可能有污染的切口 污染切口（ 类切口）-指邻近感染区 或 组织直接暴露于感染物的切口,术后处理-切口愈合分级,甲级愈合-“甲”，愈合优良无不良反应 乙级愈合-“乙”，有炎症反应但无化脓 丙级愈合-“丙”，切口化脓需切开引流,术后处理-缝合分期,一期缝合 二期缝合,术后一般处理,监护：按时观察和记录生命征变化 活动：早期床上活动，争取短期下床 饮食： 中小手术，不严格限制 大手术，视全身反应而定 腹部手术，胃肠蠕动恢复后逐渐过度,术后卧位,休克-躯干高5。下肢高20 。；或平卧 颅脑-15
7、30 。头高脚底斜坡位 全麻未醒-去枕平卧，头侧一边 蛛麻-去枕平卧；或头低卧12小时 硬麻、局麻-随意体位 颈胸手术后-高半坐位卧式 腹部手术后-低半坐位卧式，或斜坡位 脊柱或臀部手术-俯或仰卧位,拆 线,据切口部位、局部血供、年龄而定 头、面、颈 45天 下腹、会阴 67天 胸.上腹.背.臀 79天 四肢 1014天 减张缝合 14天,术后引流物处理,具体而定 橡皮片 引流管,几种常见术后不适的处理,切口疼痛 发热 恶心、呕吐 呃逆 腹胀 尿潴留,术后不适的处理切口疼痛,原因：早期手术刺激，24小时内最剧烈 中后期血肿、炎症、脓肿。 处理：早期：减少对切口的刺激，止痛 中后期：减张引流，抗
8、感染等。,术后不适的处理发热,原因：感染、致热原、脱水。 24小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、 肺不张和输血反应。 36天：感染？静脉留置管、导尿管、手术切口、肺部感染等。 持续发热：瘘？残余脓肿？ 处理：退热。寻找发热原因对症处理。,术后不适的处理恶心、呕吐,原因 麻醉反应 颅高压、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾钠 急性胃扩张、肠梗阻 处理原则 镇静、镇吐剂 查明病因、对症治疗,术后不适的处理腹胀,原因：早期蠕动抑制、肠腔积气 近期肠麻痹；后期机械性肠梗阻 处理原则： 一般-胃肠减压、肛管、高渗液低压灌肠 非胃肠手术-促蠕动药 肠梗阻-严密观察下非手术治疗 无效，再次手术,术后不适的处理呃逆
9、,原因：神经中枢或膈肌受刺激 处理原则： 早期-压眶上缘、短期吸二氧化碳、 抽吸胃内积气积液、解痉镇静药 顽固性呃逆-警惕膈下感染，检查后治疗,术后不适的处理尿潴留,原因： 麻醉致排尿反射抑制 切口疼痛引起膀胱后尿道括约肌痉挛 病人不习惯床上排尿 处理： 稳定情绪，协助排尿 热敷、按摩、止痛等促使自行排尿。 导尿,术后常见并发症的处理术后出血,原因：止血不彻底，结扎线头脱落 诊断：切口渗血不止；空腔脏器活 动性 血；体腔出血 预防：严格止血；结扎牢靠；关闭 切口前 检查有无出血点 治疗：再手术止血,术后常见并发症的处理-切口感染,原因: 细菌侵入、血肿、异物、局部组织 血供不良、全身抵抗力差
10、诊断: 术后34天，切口疼痛红肿，分泌物; 发热，血白细胞增高，细菌培养 预防: 严格无菌操作;手术操作精细；止血 彻底；加强术前后处理、增强抵抗力 治疗：抗感染，局部理疗、引流等,术后常见并发症的处理-切口裂开,原因： 营养不良，愈合能力差 缝合缺陷 腹压突然增高 诊断：常术后1周，突然用力后，自觉疼痛和 松开，液体流出，内容物脱出 分完全和部分裂开 防治：改进缝合方法，处理腹胀、咳嗽，加 强营养，加压包扎,术后常见并发症的处理-肺不张,原因： 常发生在胸腹大手术后 多见老年人、长期吸烟者、原有肺部疾病 术后呼吸活动受限 分泌物堵塞 诊断： 术后早期发热、呼吸心率增快 体检 血气分析 X线典
11、型肺不张征象,术后常见并发症的处理-肺不张（续）,防治： 术前锻炼深呼吸 术后避免限制呼吸的固定或捆绑 减少肺泡和支气管分泌物 鼓励咳痰，尽量排痰 防止术后呕吐及口腔分泌物误吸,术后常见并发症的处理-尿路感染,原因：尿潴留 感染起自膀胱炎上行引起肾盂肾炎 诊断： 膀胱刺激征、排尿困难 尿检多白细胞和红细胞 尿培养 预防：防止和及时处理尿潴留 治疗：抗生素；充足的尿量；排尿通畅,术后常见并发症的处理-深静脉血栓形成,原因： 长期卧床、血液缓慢、静脉壁损伤、血液凝固性增加 表现： 下肢肿胀、疼痛、表皮发白伴浅静脉曲张、压痛等 防治： 抬高肢体、活动、弹力袜、电刺激等,术后常见并发症的处理-术后黄疸,分类： 肝前性、肝细胞性、肝后性 原因： 肝前性-溶血、出血吸收、药物、麻醉等 肝细胞性-最常见肝细胞功能障碍 肝后性-肝胆胰手术后、胆汁引流不畅 治疗：对症,THANK YOU !,
