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1、,基础机械通气及ASV临床使用介绍 黄陈强 瑞士哈美顿医疗公司,合理使用机械通气,了解模式(modes)组成及学术上的通气模式分类，各模式的优缺点，操作的话根据病情变化来选择。 机械通气的合理使用: 医生熟悉度，临床单位，单位内的操作指南. 合理选用通气模式仍是很具争议的议题，但大致仍然是基础机械通气知识。,Respir Care 2007;52(3):301323. Classification of Ventilator Modes: Update and Proposal for Implementation,机械通气,有创通气,无创通气,完全支持通气（控制） vs. 部分支持通气 容量
2、 vs. 压力 vs. 其它,正压无创通气 ( NPPV ) vs. 负压通气,正压呼吸机,负压或者正压呼吸机 、,正压呼吸机,大家每天看到几乎都是正压呼吸机、,正负压呼吸机对比,B. Positive - Pressure ventilator 吸气时胸腔内为正压,A. Negative-Pressure Ventilator 吸气时胸腔内为负压,Negative-Pressure Ventilators : 负压呼吸机,认识高频振荡呼吸机,呼吸机工作示意图,呼吸机临床使用时机(适应症)：,1.呼吸停止 2.呼吸衰竭 (合并酸中毒、勿单凭数字做判断) PaO2 50 mmHg with a
3、pH of 7.25 or less 3.濒临呼吸衰竭 -M.V. 15L/min -Tidal volume 5 cc/kg -R.R. 35次/min -MIP -20到-25 cmH2O -异常的呼吸形态 4.其它 : 严重的低血氧、重大的外科手术 、颅内高压者之治疗性过度通气(保持PaCO2 25到35 mmHg ),3.吸气结束开始呼气 切换 (压力、时间、流量、容积 ),1.呼气结束开始吸气 触发trigger (压力、时间、 流量、容积),4.呼气期 基线,2.吸气期（Limit） (压力、容积、时间 ),5.基础线 PEEP ZEEP呼气末零压 NEEP,机械通气呼吸周期,不同
4、通气方式下模式：,1.控制模式 1.Controlled(CMV) 控制通气 2.Assisted*(A/CMV) 辅助控制通气 2.部分控制 1.SIMV+PSV 同步间歇指令呼吸+压力支持通气 2.SIMV+PSV+PEEP 同步间歇指令呼吸+压力支持通气+呼气末正压 3.自主呼吸 1.PSV 压力支持通气 2.CPAP 持续气道正压通气 3.PSV+PEEP 压力支持通气+呼气末正压,1.控制通气Control mode (控制模式)。 由呼吸机完全控制病人的呼吸周期及型态，病人无法驱动呼吸机。适用于全麻醉状况及没有自主呼吸的患者当病人开始有吸气力量时，会有躁动不安不适现象。 2.辅助控
5、制通气 A/C 病人可触发呼吸机带动指令呼吸，Ti吸气时间为呼吸机设定。适用于有正常的吸气驱动能力，但呼吸肌肉无力或呼吸肌肉作功负荷过高者。,辅助控制A/C模式,A/C模式需要调整的参数,Auto-PEEP in PCV,压力上升时间判断,同步间歇指令呼吸 (SIMV),同步间歇指令呼吸，简称 SIMV。 类似 A/C + 自主呼吸 。 准许病人在两次机器给气间自行呼吸。 适用于 ： a.吸气驱动能力正常，呼吸肌肉仍未很有力气者。 b.希望减少机器辅助次数，增加病人自行呼吸的次数(如:计划协助病人脱离呼吸时)。 c.可避免因使用A/C mode 造成之过度通气或与呼吸器抵抗的现象。,SIMV的
6、参数设置,SIMV同步触发窗,同步间歇指令呼吸+压力支持通气,自主呼吸,设定压力支持水平,设定压力水平,时间 (sec),时间切换,流量切换,压力支持通气 (PSV),压力支持通气，简称 PSV。 即自主呼吸 + 吸气压力辅助。 当病人产生自主吸气驱动时，机器会立即在吸气期给予压力的辅助，病人所获得的潮气量则由设定压力的大小、病患气道阻力、肺部弹性及病患自呼时吸气力量大小来决定，而非机器所设定的潮气量。 可单独使用或与 SIMV、CPAP mode 并用。 适用于 - 准备脱离呼吸机的病人、长期使用呼吸机为减少其呼吸做功时。,B1 過快,insp.termination延缓，故 Pt 做主动吐
7、气 ( D2 )即属压力 cycle,B2 過慢,PPlate,trigger,压力上升速度快慢之影响,D1 吸氣結束,无创模式下的时间流量双切换,无创通气时间切换,使用 20 cmH2O PSV 在COPD 病人身上。 看中间的粗线，在肺部充气尚未全部完成时，腹部肌肉就已经开始活动。,腹部 EMG,气道壓力,流量,持续气道正压通气(CPAP),持续性气道正压，简称CPAP。 即自主呼吸+呼气末正压(PEEP) 呼吸机并不提供任何辅助式通气，病人完全自行呼吸，在吸气及呼气时气道压力皆处于正压。 适用于- 1）有正常的通气能力，但肺部的氧合作用不好 2）无创之CPAP，可改善阻塞性睡眠呼吸终止症
8、候群病患症状。,CPAP,PEEP,呼气末正压PEEP，主要可改善 功能残气量、避免肺泡萎缩，增加肺泡表面积，提高获氧量。 适应症：肺塌陷或肺损伤，外伤造成的连枷胸。 使用方法：生理性 PEEP 3 - 5 cmH2O 治疗性 PEEP 5 -15 cmH2O,PEEP不良副作用：,1.不适当的过高 1)肺泡过度扩张、肺泡无效性通气增加 2)肺组织气压伤(barotrauma)或容积伤(volutrauma) 3)阻碍静脉回流、低心输出量及低血压 4)颅内压增加 2.不适当的过低 1)肺泡塌陷 、氧合功能下降、肺损伤 2)不稳定肺泡重复塌陷与张开,探讨PEEPe,1.COPD患者： 伴有动态性
9、肺过度膨胀（DPH）和气流受限的PEEPi,PEEPe设置为PEEPi的75%-80% 2.哮喘急性期： 主要为气道痉挛，无呼气流速受限 PEEPe会加重肺过度充气 一般设置为0 3.伴有DPH但无气流受限的PEEPi-ARDS PEEP设置与PEEPi无关,肺顺应性: 压力-容量曲线,通过P-V工具设置最佳PEEP,L.I.P,U.I.P,-60,0.2,0.4,0.6,VT,20,40,60,Paw,cmH2O,气道压力释放通气 (APRV),压力释放时间 11.5sec,5.双水平气道正压通气BIPAP,降低机械通气的侵略性. 降低 Sedation的用药. 使病患较舒适. 较少的报警,
10、压力控制通气,自主呼吸,DuoPAP,双相气道正压通气DuoPAP,双相气道正压通气DuoPAP,双相气道正压通气是经过修正的APRV。 DuoPAP 的吸呼时间不用反转，与APRV不同。 DuoPAP 病人可在 Phigh或Plow有其自发性呼吸。当病人无自呼时，则类似 PCV。 DuoPAP 潜在优点：吐气阀于吸、吐气期，皆是活动的(active)。一般呼吸机，吸气时吐气阀关闭，吐气为活动的。,MMV 分钟指令通气,该通气模式可在脱机期间，保证一定量的每分钟通气量(MV)。 若病人自呼的 MV 与设定的目标 MV不相符合时，呼吸机会在病人自呼的 MV与目标 MV 二者间，提供不同程度的支持
11、，若病人自呼 MV超过目标 MV ，则呼吸机将不供给支持。 MMV 是依据病人的反应，经由闭环机制来调整呼吸机的输出。,适应性支持通气 ASV,Hamilton Galileo,ASV的设计目标,在安全前提下 以最小呼吸做功保证通气量,最大程度 的闭环,从一开始就鼓励病人自主呼吸,ASV适应性压力支持通气,适应性支持通气 (ASV)是: 已经证实的闭环通气(自动驾驶) 从插管到拔管全程应用 自动应用肺保护策略 协助选择适合病人的呼吸形式 促进提早撤机,控制模式,自主模式,ASV,NAVA,SmartCare,闭环通气模式,辅助模式,PAV,静态呼吸力学,The optimal respirat
12、ory rate,Respiratory rate,WOB res,WOB el,WOB tot,Otis AB.J Appl Physiol 1950,最佳呼吸频率的背景公式,适应性支持通气ASV,ASV 只见于 Hamilton系列所有呼吸机。 以Otis公式为基础 ，主要概念为最小的呼吸做功，微电脑依此公式计算出理想的呼吸形式(RR & Vt)。 为自动选用呼吸作功最低点的 PCV 或 PSV ，以达成最小呼吸功所需的每分钟通气量。 仅设病人理想体重、分钟通气量百分比，呼吸机就根据患者肺顺应性及气道阻力(Y-piece测量)自动设定“呼吸作功最低点”为通气目标。,ASV的呼气时间常数,T
13、p,Rate,Psup,Pinsp,Ti,Te,FiO2,PEEP,Vt,FiO2,PEEP,%MinVol,CMV,SIMV,PCV,PSV,Alveolar Ventilation,Oxy.,Conventional,ASV,ASV对比传统机械通气模式,无需人为干预, ASV自动从PCV变化到PSV,传统通气模式,ASV,PCV,P-SIMV,PSV,ASV,: 人为干预,ASV 在主动和被动的病人均能应用,b = Pmax 10 and 22*PBW,a =5,d =2 x VD,c =MV/Vtmin and 20/RCe,安全框 a: 窒息 b: 容积伤/气压伤 c: 动态肺过度充气
14、 d: 死腔通气,ASV安全框,ASV输送的呼吸形式,* p 0,05 versus normal,Arnal. Intensive Care Med 2008,ASV输送的呼吸形式,Arnal. Intensive Care Med 2008,在ARDS病人的保护性通气,ARDS病人应用ASV的比较研究,比较ASV和ARDSnet策略(6ml/Kg理想体重) 108组组合: 第1组: PBW=60Kg, 顺应性: 45, 30, 15 ml/cmH2O 第2组: PBW=80Kg, 顺应性: 50, 35, 20 ml/cmH2O 阻力: 5, 10 cmH2O.s/L PEEP: 8, 1
15、2, 16 cmH2O MV: 120, 150, 200%,Sulemanji. Anesthesiology 2009,ARDS病人应用ASV的比较研究,Sulemanji. Anesthesiology 2009,所有组合, n=108,ARDS病人应用ASV的比较研究,Sulemanji. Anesthesiology 2009,N= 14 19 20 21,Pplat 28 cmH2O的组合,Arnal. AJRCCM 2007 abstract,第1天输送的呼吸形式,Arnal. AJRCCM 2007 abstract,n = 51,潮气量,*,*,*,*,*,*,*,Arnal. AJRCCM 2007 abstract,n = 51,平台压,Arnal. Unpublished data,ASV和COPD,Arnal. Unpublished data,第1天输送呼吸形式,Arnal. Unpublished data,潮气量,Arnal. Unpublished data,平台压,Arnal. Unpublished data,内源性PEEP,简化理解ASV模式,ASV近似于MMV+P-SIMV+AutoPS的自动化通气模式 在自主呼吸时会自动调整压力支持PS的水平，保证最低有效分钟通气支持是ASV的精华所在及优越之处！ 安全性也是最为机械
