急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年-蒋春如课件

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1、樟树市人民医院内二科 蒋春如,急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年,急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年,概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,急性心衰的临床工作仍存在以下问题,3,1、临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺步充分的证据支持； 2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。,急

2、性心衰的流行病学,4,1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15一20为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。 2、每年心衰的总发病率为0.23一0.27。急性心衰预后很差，住院病死率为3，60d病死率为9.6，3年和5年病死率分别高达30和60。 3、急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达30。,急性心衰的流行病学,4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年龄为6367岁，60岁以上者超过60；平均住院时间分别为35.1、31

3、.6和21.8 d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4降至18.6；人院时的心功能以级居多(42.5437)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。,6,定义,病因：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌 收缩力明显降低，心脏负荷加重。 病理生理：造成急性心排血量骤降，肺循环压力突 然升高，周围循环阻力增加。 临床表现：引起肺循环充血而出现急性 肺淤血，肺 水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性 休克的临床综合症。,急性左心衰竭的常见病因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)

4、损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等,急性左心衰竭的常见病因,3急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)

5、,急性左心衰竭的血流动力学障碍,9,1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。 2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。,急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年,概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,急性左心衰竭的临床表现,11,1、基础心血管疾病的病史和表现 2、诱发困素 3、急性左心衰竭早期表现 4、 急性肺水肿 5、心源性休克,基础心血管疾病的病史和表现,多有各种心脏病病史，存在引

6、起心衰的诱因 老年人：冠心病，高血压病，老年性退 行性心脏瓣膜病 年轻人：风湿性心脏瓣膜病，扩张型心肌病，急性重症心肌炎,12,诱发因素,1、慢性心衰药物治疗缺乏依从性 2、心脏容量超负荷 3、严重感染，尤其肺炎与败血症 4、严重颅脑损伤，大手术及应激 5、心律失常 6、心肌缺血 7、负性肌力药物应用 8、高心排血量综合症（甲亢，贫血） 9、支气管哮喘，肺栓塞，肾功能衰竭，嗜咯细胞瘤,13,急性左心衰竭早期表现,原因不明的疲乏或运作耐力减低，心率增快 高枕位睡觉，劳力性呼吸困难，陈发性夜间呼吸困难 体检：左心室增大，舒张期奔马律，两肺底湿罗音,14,急性肺水肿,肺循环压力升高，肺充血可引起:

7、严重呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安伴恐惧感，RR：3050次/分 咳嗽，咯粉红色泡沫样血痰 听诊心率快，心尖部可闻及奔马律，两肺满布湿罗音及哮鸣音,15,心源性休克,CO下降，外周脏器组织灌注不足引起： 持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下， 原有高血压的患者收缩压降低60mmHg以上。 组织低灌注状态可有：皮肤湿冷，苍白和紫 绀，心动过速，少尿或无尿，烦躁不安，神志恍惚 ，反应迟钝甚至昏迷，血流动力学障碍，PCWP升高，CI降低；低氧血症与代谢性酸中毒,16,17,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,l、心电图 Q波 2、胸部x线检查 心影可以不大 3、超声心动图 EF可以正常 4、动脉血气分

8、析 5、心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死 6.、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难,B 型脑钠肽（BNP ）和N末端B 型脑钠肽原（NT-proBNP） 急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭 心衰诊断和鉴别诊断： BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg/mL 阴性预测值； BNP400pg/mL； NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良,心衰标志物 BNP,急性左心衰竭严重程度分级,19,主要有Killip法(表1); Forrester法(表2); 和临床程度分级(表3)三种,Killip法分级,20,Forrester法分

9、级,21,临床程度分级,22,急性左心衰竭的诊断流程,23,急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年,概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,急性心衰的治疗目标,25,1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因； 2缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难； 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg； 4降低死亡危险，改善近期和远期预后。,急性左心衰竭的一般处理,26,1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷； 2、吸氧； 3、饮食 少食多餐； 4、出入量管理 不宜太快，存在相对性血容量

10、不足 ，出量入量5001000ml/d。,急性左心衰竭的药物治疗,27,1.镇静剂：吗啡（Iia类 ，c级） 2.支气管解痉剂（Iia类，c级） 3.利尿剂(I类，B级) 4.血管扩张剂 5.正性肌力药物,利尿剂,机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状,血管扩张剂,此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。 收缩压1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； 收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用； 收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。,血管扩张剂,rhBNP 新型

11、血管扩张剂，是一种内源性激素物质。人脑利钠肽（rhBNP）与特异的利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相偶联）相结合，引起了细胞内环单磷酸鸟苷（cGMP）的浓度升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，cGMP能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心输出量。促进钠外排，改善血流动力学,但可致低血压，不能改善预后。,血管扩张剂,下列情况下禁用血管扩张药物,1、收缩压小于90mmHg,或持续低 血压，并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏灌注减少。 2、严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压，二尖瓣狭窄患者也不宜使用，有可能造成CO明显降低。 3、梗阻

12、性肥厚型心肌病。,32,正性肌力药物,此类药物适用于低心排血量综台征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效. 促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损伤.增加短期和长期的死亡率,洋地黄类（Iia类，C级）,此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助，一般应用毛花甙C 0.20.4mg缓慢静脉注射，2-4小时可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。,34,多巴胺,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂,常用的药物：米力农

13、临床应用 首剂为25g/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。 药物代谢 通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应 低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期 死亡率。,钙增敏剂,左西孟旦-作用机制 （1）在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提高其对钙离子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。 （2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。,钙增敏剂,左西孟旦VS传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加

14、， 不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率,钙增敏剂,临床应用 失代偿性急性心力衰竭 改善顿抑心肌的收缩功能 心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 使用方法 负荷量3-12g/kg，10 分钟内缓慢静脉注射，然后以0.05-0.2g/kg/min 的速度滴注24 小时，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。 收缩压低于100mmHg 的患者直接静滴，不要静推，避免低血压。,正性肌力药物-指南推荐,急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项,42,急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡： (1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值，必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现； (2)血压降低伴低C

15、O或低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用；,急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项,(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗； (4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕； (5)血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。,急性心衰的非药物治疗,IABP（I类，B级）：是一种有效改善心肌灌注又同时降低心肌氧耗量和增加CO的治疗手段。 机械通气：包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气；应用于（1）心跳呼吸骤停而进行心肺

16、复苏。（2）合并呼吸衰竭 血液净化治疗（Iia类，B级）：维持水，电解质和酸碱平衡，清除毒素，维持内环境稳定；应用于（1）高容量负荷且对利尿剂抵抗（2）低钠血症且存相应临床症状（3）肾功能减退进行性加重 心室机械辅助装置（Iia类，B级）：体外人工肺氧和器，心室辅助泵，应用于常规药物治疗无改善时。,44,急性心衰处理流程,急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年,概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,不同基础疾病引起的急性左心衰,47,一、缺血性心脏病所致的急性心衰 二、高血压所致的急性心衰 三、心瓣膜病所致的急性心衰 四、非心脏手术围术期发生的急性心衰 五、急性重症心肌炎所致的急性心衰,缺血性心脏病所致的急性心衰,