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1、第24章 利尿药及脱水药 Diuretics and Dehydrant Agents,肾髓质、肾皮质、肾单位,第一节 利尿药 作用于肾脏，促进水和电解质（钠）排出，主要治疗各种原因引起的水肿。 按药物效能和作用部位分类： High efficacy diuretics：作用髓袢升支粗段髓质部和皮质 部，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼 2. Moderate efficacy diuretics ：作用于远曲小管近端，如噻嗪类、氯噻酮 3. Low efficacy diuretics ：作用于远曲小管远端和集合管，如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。,一. 利尿药作用的生理学基础 尿液生成的环节和
2、利尿药的作用部位 (一) 肾小球滤过： 蛋白质和红细胞以外的成分原尿（180L，终尿1-2L）1. 肾血流量；2. 有效滤过压 强心苷、氨茶碱、DA增强心肌收缩力、扩张肾血管、增加肾血流量和肾小球滤过率原尿量增加，弱利尿 3. 滤过膜通透性: 炎症，缺氧通透性改变,与利尿药关系不大,（二）肾小管重吸收及分泌 1. 近曲小管：重吸收NaCl、glucose、amino acid等40%，NaHCO3 85%，water 60%（被动转运） Na+重吸收方式： Na+ H+ exchanger（1：1） H+ HCO3 H2CO3 H2O+CO2 碳酸酐酶（Carbonic anhydrase，C
3、A） H+的来源：H2CO3 H +HCO3- 乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶 影响Na+H+交换利尿作用 作用于近曲小管药物，作用弱。 Cl-base exchanger,2. 髓袢降支细段：只重吸收水高渗，water channel （aquaporin，AQP） 髓袢升支粗段髓质部及皮质部 重吸收Na+ 35% 重吸收方式： Na+- K+-2Cl-cotransporter。,尿液的稀释：髓袢升支粗段只通透NaCl，不通透水，小管液 被稀释 尿液的浓缩：重吸收的NaCl转运至髓质间质，形成高渗，尿液经集合管+ADH（antidiuretic hormone）大量水重吸收 高效利尿药：抑制升支髓
4、、皮质部NaCl重吸收，影响肾脏稀释、浓缩功能，利尿强大排出大量近似于等渗的尿液强大利尿作用； loop diuretcs促进NaCl、Mg2+、Ca2+ 排出。,4. 远曲小管 远曲小管近端：经Na+-Cl-共同转运，重吸收NaCl 10% ， 不通透水，小管液继续被稀释。 中效利尿药：在此抑制NaCl重吸收，仅影响稀释功能。 5. 集合管 重吸收NaCl 2-5% 重吸收方式 (1) Na+H+交换 (2) K+-Na+（受aldosterone调节） 低效利尿药抑制K+-Na+交换，排钠保钾、利尿。,二、常用利尿药 （一）袢利尿药（ 高效利尿药） 呋塞米（furosemide，速尿） 依
5、他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸） 布美他尼（bumetanide） 药理作用 1.迅速、高效的利尿作用 PO 0.5h起效，1-2h达高峰，持续6-8 h。 iv 5min起效，0.5h达高峰，持续2-3h。 抑制Na+重吸收20%，持续大剂量尿量达50L。 尿中NaCl, K+(促进K+-Na+交换) Cl Na+低氯性碱中毒 排钙、镁(K+重吸收, 管腔内正电位,重吸收钙、镁),2. 机理 （1）特异性抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部Na+- K+ -2Cl-共转运子抑制NaCl，干扰肾脏稀释、浓缩功能强大利尿作用。 （2） K+重吸收减少管腔内正电位降低Ca2+、Mg2+排
6、出增加 （3）舒张肾血管，增加肾血流量(PG合成)改善肾功能.,临床应用 急性肺水肿：舒张血管，静脉容量; 利尿, 血容量。回心血量，减轻肺水肿。 急性脑水肿：利尿，血液浓缩, 血浆渗透压， 促进水肿液 进入血循环。 严重的心、肝 、肾性水肿（其他药无效）。 急慢性肾功衰竭：明显增加尿量, 使肾小管充盈可防止肾小管萎缩坏死。 4. 加速毒物排泄：配合输液. 5. 高钙血症：抑制Ca2+重吸收，血钙, 可迅速控制高钙血症,不良反应 1. 水电解质紊乱: 低血钾、低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低血镁。 增强强心苷心脏毒性，补钾、补镁。 （低钾,低镁同时存在，不纠正低镁，单独补钾无效，因为K+-N
7、a+-ATP酶需Mg2+激活） 2. 耳毒性: 依他尼酸 呋塞米 布美他尼。 耳鸣、听力，耳聋，剂量依赖性，禁与氨基苷类合用。 3. 高尿酸血症，诱发痛风：血容量促进尿酸重吸收；药物与尿酸竞争排泄，尿酸排除。 4. 胃肠道反应、胃出血、过敏等。,（二）噻嗪类及类噻嗪类 中效利尿药 噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻嗪、引达帕胺等 强弱不一，调整剂量，效应相同。 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 药理作用 1.利尿作用：尿量，温和持久，尿中NaCl、K+、NaHCO3 (抑制碳酸酐酶) ，GFR PO吸收好，1h起效，4-6h达高峰，持续15h. 作用机理：抑制远曲小管近端Na+-Cl-共
8、同转运子，抑制NaCl重吸收，干扰肾脏稀释功能,中效。,2. 抗利尿作用，明显减少尿崩症患者尿量、口渴感。 3. 降低血压。 临床应用 1.治疗各种水肿，心性水肿常用，与强心苷合用，注意补钾 2.高血压，基础降压药，合用其他药 3.用于肾性尿崩症，加压素无效的垂体性尿崩症。 4.高尿钙伴肾结石,不良反应 （1）低钾、低钠，低镁等电解质紊乱，注意补钾。 （2）高尿酸血症，痛风慎用。 （3）影响代谢： 升高血糖（抑制胰岛素分泌；抑制磷酸二酯酶， cAMP,促糖原分解） 血脂紊乱，使TC，LDL-C，HDL,(三)低效利尿药 分两类： Potassium-sparing diuretics（保钾利尿
9、药） Carbonic anhydrase inhibitor（碳酸酐酶抑制药） 螺内酯（spironolactone，安体舒通） 利尿缓慢，持久，口服1d起效，3-4d高峰，持续5-6天。尿量，尿中NaCl，K+，排钠，利尿，留钾。 机理：在远曲小管、集合管竞争醛固酮受体，抑制K+ -Na+交换利尿。,3. 应用 （1）与醛固酮升高有关的顽固性水肿 肝硬化腹水、肾病综合征等 （2）充血性心衰：排钠，利尿，抑制心肌纤维化 4. 不良反应：高血钾，性激素样作用（性征错乱）肾功能不全者禁用,氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利 1. 利尿作用弱，留钾利尿药, 口服2h起效作用，持续10h。
10、 2. 机理：在远曲小管、集合管阻滞Na+通道，抑制Na+的重吸收和 K+的分泌，排钠，利尿，保钾。 3. 应用：与排钾利尿药合用于顽固性水肿 4. 不良反应：少，长期引起高血钾，严重肝、肾功能不全、高血钾者禁用,乙酰唑胺（acetazolamide） 1. 作用：抑制碳酸酐酶，影响Na+H+交换。 （1）利尿作用弱。 （2）抑制睫状体、中枢碳酸酐酶，使房水、脑脊液,2. 应用 （1）青光眼：减少房水形成, 眼内压, 治疗各种青光眼（最多适应症）。 （2）预防急性高山病：高山反应无力、头晕痛，严重者有肺水肿、脑水肿。 药物减少脑脊液生成、并降pH可预防用药。 （3）碱化尿液 （4）纠正代谢性碱
11、中毒 （5）癫痫辅助治疗,3. 不良反应 （1）过敏反应 （2）代谢性酸中毒（高氯性酸中毒） （3） 尿结石 （4）失钾 （5）中枢毒性,第二节 脱 水 药 （osmotic diuretics，渗透性利尿药） 为小分子物质 （1）iv，不进入组织， 血浆渗透压组织脱水；（2）体内不代谢；（3）通过肾小球滤过，不易被重吸收，增加水和部分电解质排泄。 甘露醇 （mannitol） 为20%高渗液 作用和应用,脱水作用：静脉快速滴注，提高渗透压，促进水肿液 血循环，降低颅内压和眼内压。 2利尿作用： （1）血浆渗透压 ，血容量 ，稀释血液，GFR （2）小管液高渗，水重吸收；小管液流速快-抑制NaCl重吸收，使间质高渗，电解质排除 利尿。 3. 应用 （1）降低颅内压治疗脑水肿（首选药） （2）降低眼内压，用于青光眼急性发作及术前 （3）预防急性肾功能衰竭,25%高渗液，为甘露醇同分异构体，可部分转为果糖，脱水作用弱，不如甘露醇。 高渗葡萄糖(hypertonic glucose) 50%高渗糖，静脉给药超过肾小管重吸收能力，脱水利尿脑水肿和急性肺水肿，有反跳。,山梨醇 (sorbitol),小结,思考与讨论 1、利尿药的分类、各类的代表药、药 物作用部位及机制？ 2、各类利尿药对血钾有何影响？ 3、高效利尿药的主要不良反应？,
