利尿药与脱水药-尹潇爽课件

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1、利尿药及脱水药 Diuretics and Dehydrant agents 山东中医药大学附属医院 肾病科 尹潇爽,一 利尿药,利尿药diuretics, 利尿药的概念与分类 概念 利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增加的药物。,分类,分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 作用部位 Na K CI,高效类 (呋喃苯 + + + 23 髓袢升支 胺酸) 粗段髓质 利尿酸 + + + 23 和皮质部,中效类 噻嗪类 + + + 8 远曲小管 （氢氯噻嗪) 近段,低效类 螺内酯 + - + 2 远曲小管 氨苯喋啶 + - + 2 和集合管,乙酰唑胺 + + - 1 近曲小管,尿液的形成过

2、程： *肾小球滤过 *肾小管和集合 管的再吸收及分泌, 利尿药作用的生理学基础,利尿药作用于 肾单位的不同部位而产生利尿作用。,肾脏尿液生成机理及利尿药的作用机理,尿液生成过程及各部位的作用 肾小球 滤过 血液 原尿（180L）终尿(12L）,血流量 滤过,球管平衡机制，所以增加肾小球滤过率的药物利尿作用弱，一般不做为利尿药使用,肾小管各段功能及利尿药作用部位,近曲小管,近曲小管,主动重吸收6065%Na+ 水、CL-被动重吸收 通过 Na+-K+-ATP酶和 H+-Na+交换 再吸收原尿中 Na+ (85%NaHCO3,40%NaCl)。,利尿药 碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺 抑制CA H+ H+

3、-Na+交换利尿 HCO3-重吸收 尿液为碱性 代酸 尿液增加使小管代偿扩张，以下各段对 Na+ 的重吸收代偿性增多，故利尿作用 弱。,碳酸酐酶：,分布：眼睛睫状体上皮细胞、肾小管上皮细胞、胃黏膜上皮细胞和大脑细胞等。,乙酰唑胺 抑制眼睛睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性 抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性 抑制胃黏膜上皮细胞中碳酸酐酶的活性,乙酰唑胺 肾抑制近曲小管NaH交换 弱利尿 碳酸酐酶 眼睫状体房水眼内压 治青光眼 脑脉络丛脑脊液 防高山病 碱化尿液：促进尿酸等酸性物质排泄 不良反应：多,肾脏髓质渗透压梯度的形成,外髓：NaCL主动重吸收（髓袢升支粗段） 内髓： NaCL扩散、尿素再循环,髓袢

4、降枝细段 存在水通道蛋白(AQP2)，只对水通透，对水进行重吸收。,目前尚未发现作用于此的药物。,肾小管各段功能及利尿药作用部位,髓袢升枝粗段髓质部和皮质部,髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule,间液,管腔,肾小管细胞,K+,2Cl-,Na+,Na+,Cl-,K+,K+,速尿(Furosemide) 肾的稀释功能 浓缩功能,Ca2+,Mg2+,ATP,髓袢升枝粗段髓质部和皮质部 通过Na+-K+-2Cl-共同转运系统，Na+被动重吸收35%。 在细胞内的K+扩散返回管腔，造成管腔内正电压，驱动Mg2+、Ca2+再吸收。 作用此段的药物，增加NaCl、 Mg2+、Ca

5、2+ 的排出。 该段参与尿液的稀释和浓缩调节，是高效利尿药的重要作用部位。,远曲小管、集合管,重吸收1015%的Na+,NaCl 醛固酮,PTH: 甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素,4,1、远曲小管近段,远曲小管近段 Na+主动重吸收（10% ），通过Na+-Cl-共同转运子 Na+-Cl-同向转运机制。小管管腔膜Na+-Cl-通过同向转运体转运入胞后，Na+经Na+泵进入细胞间液,Cl-经基膜侧Cl-通道进入细胞间液。 Na+-Ca2交换。Ca2在PTH调节下经Ca2通道入细胞经基膜侧的Na+-Ca2交换运至细胞间液。 噻嗪类 干扰Na+-Cl-同向转运系统,影响尿的稀释过程,不影响浓缩过

6、程,故 利尿作用弱于呋塞米，产生中度的利尿作用（肾功能低下效降低）。 。 该段小管对水无通透性，进一步稀释尿液 作用于此段的药物，增加NaCl的排出；但促进Ca的重吸收（管壁细胞内Na基膜侧Na- Ca交换 Ca重吸收此过程受PTH调节）,2、远曲小管远段及集合管,远曲小管远段及集合管 Na+主动重吸收（2-5% ） Na+-K+交换：醛固酮可促进Na+-K+交换。 在ADH的作用下水通道开放H2O重吸收（浓缩功能） 低效利尿药作于远曲小管的远端和集合管产生保钾利尿作用 。 醛固酮拮抗剂（螺内酯）：抑制Na+ -K+-ATP酶的活性 氨苯蝶啶：直接抑制K+-Na+ 通道,常用利尿药,高效利尿药

7、(袢利尿药） 呋噻米 furosemide（速尿），依他尼酸 thacrynic acid 布美他尼 bumetanide, 托拉塞米 torsemide,体内过程 吸收：口服吸收迅速，口服吸收率为6070% 。iv后25min 起效，30min达高峰，维持23h 分布：可通过胎盘 排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，不被透析清除。,【药理作用】 1、利尿作用,（1）作用部位 髓袢升支粗段皮质部和髓质部。,（2）作用机制,抑制Na+K+2Cl共同转运子NaCl重吸收 肾稀释和浓缩功能排出大量含有Na+， Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等渗的尿液。,（3）作用特点：迅速，强大，短暂,(4

8、) 电解质的改变 增加Na+、Mg2+、Ca2 +的排出 低K+血症 利尿尿内Na尿液流经远曲小管 和集合管时致NaK交换K分泌。 低Cl性碱中毒 Na的排泄Cl重吸收进一步管腔负电 位集合管H+的分泌,2 .降低肾血管阻力，增加肾血流量 原因:促进肾脏前列腺素合成。 非甾体类抗炎药干扰利尿作用 3 . 充血性心衰的左室充盈压， 肺淤血 机理： 直接扩张血管床影响血流动力学，心衰患者静脉血容量， 左室充盈压， 肺淤血。,【临床应用】 1.急性肺水肿和脑水肿 利尿血容量及细胞外液 回心血量 扩张静脉回心血量 肺水肿减轻 利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰。 2.严重水

9、肿 心、肝、肾性水肿的治疗 布美他尼呋噻米4050倍，代替其治疗严重水肿。,.急慢性肾功能衰竭 用药后，尿量和K+排泄，利于冲洗肾 小管，小管萎缩和坏死，少尿性肾衰 转变为非少尿性肾衰。 .高钙血症，高血压危象的辅助治疗 .加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药物如长效巴比妥类，水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物,1.水和电解质紊乱 低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。也可致低血镁,但一般不引起低钙血症. 低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者 易诱发肝昏迷。 注意 补钾或合用留钾利尿药。 在低K与低镁同存在时，纠正低钾必须补镁 （Na+K+ATP酶的激活需镁）,不良反应,当血钾低时，胞内的

10、K+向胞外移动，胞外的H+进入胞内，胞外低H+ NH3/ NH4 +反应进行障碍，血氨，进入脑组织，ATP合成能量昏迷。,2. 耳毒性 表现: 特点:剂量依赖性;肾衰时易发生 机制:内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高 注意:避免与有耳毒性的药物联用如与氨基糖苷类抗生素合用 常用药耳毒性比较 依他尼酸呋噻米布美他尼,3.高尿酸血症 诱发痛风 呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风 细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。 4 . 其他：胃出血，wbc，Pt，过敏反应，与磺胺类有交叉过敏反应。,（二）中效利尿药,噻嗪类：是临床广泛应用的一类口服利尿和降压药。该

11、类药有共同的基本结构（噻嗪环），其中较常用的是氢氯噻嗪。效价从弱到强依次为：氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪。 吲哒帕胺：无噻嗪环但有磺胺样结构，利尿作用与噻嗪类相似，但有钙拮抗作用，降压强于利尿，临床用于高血压。,1、利尿作用 （1）作用部位 远曲小管近端 。 （2）作用方式 （3）作用特点 较快、温和、持久。 促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药 干扰利尿作用,【药理作用 】,抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运载体，影响肾脏的稀释功能。尿量中等程度，排出的Na+，Cl- ，K+均，促进远曲小管由PTH调节的Na+-Ca2+交换,促进Ca+ 吸收。,低钠 低K 低Cl性碱中毒,促进远曲小

12、管对Ca的重吸收。 Na的重吸肾小管上皮细胞内钠 基膜侧NaCa交换 Ca。 提高甲状腺对PTH的敏感性骨对钙的利用 血Ca。,高Ca,原因同高效利尿药。,（4）电解质的改变,轻度抑制碳酸酐酶HCO3-排出略,2 降压 利尿 血容量 细胞内低钠 3 抗利尿：尿崩症患者的尿量 机制： -排Na+，血浆渗透压，口渴感，饮水，尿量。 -抑制磷酸二酯酶，远曲小管和集合管内的cAMP，水重吸收，尿量。,4、其它： 特发性高尿钙伴有肾结石者 原因：钙的重吸收,集合管对ADH的敏感性腺苷酸环化酶活性细胞cAMP水通道开放,【临床应用 】,1、水肿 轻、中度心源性水肿 轻度肾性水肿 肝硬化腹水合用螺内酯 2、

13、高血压 基础降压药 3、尿崩症,肾性尿崩症 加压素无效的垂体性尿崩症,【不良反应】 1、电解质紊乱 2、高尿酸症 3、代谢变化 （1）高血糖 （2）高血脂 4、过敏反应,低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、高钙,细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。,抑制胰岛素的分泌 减少组织对葡萄糖的利用,增加血清胆固醇和 LDL-cho，并伴有HDL的减少。,保钾利尿药 醛固酮受体拮抗药：螺内酯 非醛固酮受体拮抗药：氨苯蝶啶 碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺,（三）低效利尿药,【药理作用】 1、作用部位 远曲小管远端及集合管 2、作用方式 与醛固酮竟争醛固酮受体 干扰醛固酮调节的 K+-Na+交

14、换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排 出减少留钾利尿药。 3、作用特点 慢、弱、持久 仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用 4、电解质改变 高钾,螺内脂 spironolactone（安体舒通 antisterone）,【临床应用】 1、顽固性水肿 用于伴醛固酮的水肿 肝硬化和肾病综合症水肿效果好。 与中效利尿药合用 2、充血性心力衰竭 利尿血容量减轻心脏的负荷 防止或减轻心室肥厚 【不良反应】 高血钾；性激素样作用。,氨苯蝶啶（triamterene） 阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪） 作用与应用 在远曲小管和集合管抑制K+-Na+交换， K+分泌， Na+ 排出。 并非醛固酮的竞

15、争性拮抗药,对肾上腺切除的动物也有效。 与高效或中效利尿药合用于顽固性水肿或腹水。 长期用可引起高血K+。,二 脱水药,脱水药 Osmotic diuretics,脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。 该类药应具备如下特点： 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织； 易经肾小管滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。,20%甘露醇，mannitol 作用与应用 脱水，颅内压和眼内压。用于脑水肿和青光眼，脑水肿首选。 利尿，水和电解质的排出。用于预防急性肾功能衰竭。 不良反应 头痛，头晕，视力模糊，血容量，血Na+,山梨醇 Sorbitol,作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。 葡萄糖 Glucose 临床常用的是50%高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。,Tha