创伤性出血的控制课件

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1、创伤性出血控制,前 言,大出血是院前创伤患者仅次于中枢神经系统损伤的死亡因素。 手术及创伤：占“DIC”的5%-10%。 院内创伤患者约40%由于不能控制的出血在最初48小时内死亡。 凝血障碍、低温和代谢性酸中毒（ the lethal triad) 低灌注、血流动力学不稳定、呼吸困难和感染,创伤性凝血病（The coagulopathy of trauma ）指严重创伤后发生于粘膜损伤处、浆膜面、手术创面及导管置入部位等非外科性出血，常伴有低温、酸中毒、血液稀释，偶尔与典型的DIC一同出现，同低温对血小板的影响、PH值对凝血因子活力的影响及常规液体复苏后的血液稀释有关。 创伤性DIC 急性D

2、IC常指脑、脂肪组织、羊水或其它强促凝物质在创伤过程中入血所诱发的DIC。 亚急性DIC多发生于血管内皮细胞炎症反应或机体不能及时清除促凝因子而大量形成微小血栓所导致的DIC。,Hess ，The coagulopathy of trauma versus disseminated intravascular coagulation.J-Trauma. 2006 Jun; 60(6 Suppl): S12-9,创伤性出血,血管损伤 神经反射调节 血管内皮细胞损伤 胶原暴露 内皮细胞受激惹 出血 释放ADP vWF 组织因子 因子 血管收缩 5HT 血小板粘附 血管外 TXA 2 血小板聚集 压

3、迫 血流减慢 释放 内外原性凝血 系统激活 血小板血栓 止血血栓 止血,创伤、外科手术与凝血紊乱,大量组织破坏，组织因子进入血液 血管内皮下成分暴露 伴发休克、感染，可激活外源、内源凝血系统 红细胞破坏、血小板破坏 输入大量库血 接触富含 促凝血酶原激酶（thromboplastin）的脑组织、肺组织 启动炎症反应瀑布 启动免疫反应瀑布,细胞因子对凝血的影响,TNF和IL-1通过抑制血栓调节蛋白（TM）的表达以及活化蛋白C（APC）的生成，解除对凝血反应的抑制。 TNF和IL-1使内皮细胞组织型纤溶酶原激活物（tPA）的合成减少，却增加组织型纤溶酶原激活物抑制剂（tPAI）的合成。蛋白C（PC

4、）能抑制tPA的活性。 IL-10能下调LPS诱导的单核细胞组织因子（MTF）mRNA的转录、蛋白质的表达及促凝活性，以限制最初过度的炎症反应中DIC的发展。,Gando S. Systemic activation of tissue-factor dependent coagulation pathway in evolving respiratory distress syndrome in patients with trauma and sepsis. J Trauma 1999;47:719-23.,Gando 发现进展为DIC的创伤患者其ISS评分明显高于非DIC患者，最初12小

5、时血中TNF-a 和IL-1 水平均高。 创伤后DIC患者TF及PAI-1水平在5天内都升高，凝血与纤溶均亢进。 这些患者TM水平升高，而APC水平下降。,临床发现,天然的抗凝物质,AT-：主要抑制凝血酶及因子a、Xa、IXa、XIa和Xa活性，肝素协同其作用。 肝素辅因子-：作用类似AT-，但只抑制凝血酶，其协同物不仅有肝素，还有硫酸皮肤素。 凝血酶调节蛋白（TM）：它与凝血酶分子表面的阴离子结合，改变了凝血酶分子的构象，即由促凝物变为抗凝物。 蛋白C（PC）和蛋白S（PS）：PC是一种相当重要的天然抗凝物，它经TM凝血酶复合物活化后形成活化的PC（APC），可灭活（降解）Fa和FVa，从而

6、起到抗凝作用。PS可加强和促进PC的作用。 组织因子通路抑制剂是另一种调节蛋白，它与因子a结合能灭活组织因子复合物。,创伤后止血及纤溶,持续的出血和无选择的纤维蛋白凝结是凝血问题的两个极端，创伤对两者都是高危因素，在决定体内凝血进程时，纤溶的作用强于凝血，创伤尤其如此，受伤部位是否能形成血栓，要视血栓抑制剂而定，多发伤导致广泛的凝血因子激活，结果出现不受控制的纤溶。,创伤后凝血障碍因素,血液稀释 低温 凝血因子消耗 代谢性酸中毒（代谢障碍）,血液稀释,输入超过1.5倍自身血容量 当给予1012个单位血液时血小板明显下降，血液稀释可能是个原因 抗凝血酶，蛋白C、蛋白S下降,危险值 Fibrino

7、gen:1.0g/L替换142% 纤维蛋白原小于80 mg/dL会引起PT-INR和APTT延升, 而小于 50 mg/dL则会出血不止 Factor、-替换201236%,Helm监测了一个创伤中心中94例插管患者的体温，发现其中 2/3 的病人中心温度小于36 。 中心体温低于34 生存率将明显下降。 低温：体温低于35 。 创伤低温 34-36 -轻度低温 32-34 -中度低温 32 -深低温 临床治疗低温：轻度低温 (3335 );中度低温 (2832 );深度低温 (1727 );超深低温 (16 以下) Helm Anaesthesist 1995;44:101-7.,低 温,创

8、伤患者低体温的因素,体温调节中枢受损，产热减少 创伤 中枢损伤 休克 (组织低灌注) 小儿或老年 全麻 有相关的内科疾病如：心衰、糖尿病 抗忧虑类药物或酒精等物质 散热增加 暴露 凉的血制品或液体静脉输入 烧伤 全麻,创伤所致低温的不良作用,心血管功能受抑制 心功能受损 心肌缺血 心率失常 外周血管收缩 组织氧输送下降 复温时氧耗增加 对血管活性药物反应下降 血液粘度增加 代谢性酸中毒 出血倾向 减少凝血因子活力 降低血小板功能 加强纤溶能力,创伤所致低温的不良作用,药物清除率下降 肝血流减少 药物在肝内代谢变慢 肾血流减少 感染增加 白细胞减少、功能下降 细胞免疫受损 伤口感染 血管收缩 皮

9、下组织氧含量减少 中性粒细胞呑噬功能减弱 减少胶原沉积 肺部感染机会增加 Sepsis,低温导致出血的机理,损伤血小板功能 抑制凝血酶活力 激活纤溶系统 损伤内皮细胞功能 诱发炎症反应,Cosgriff. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: Hypothermia and acidoses revisited. J Trauma 1997;42:857-61,Wolberg. A systematic evaluation of the effect of te

10、mperature on coagulation enzyme activity and platelet function. J Trauma 2004;56:1221-8.,低温降低酶的活力:通常温度每下降10 酶活性下降 50%. 同37 相比，在 33 - 36 在细胞膜上的凝血酶活性只轻度下降，而血小板粘附和凝集功能明显降低；降温至33 以下，血小板功能和凝血酶活性都受损。 33:Factor 功能相当正常水平的33%，而APTT明显延长。 35: PT明显延长。,低温对凝血的影响,临床发现创伤患者中心温度低于35 时凝血时间会明显延长，表现和凝血因子严重缺乏时一样，一般预后不良；若

11、中心温度低于32 ，死亡率可达100%。,Jurkovich Hypothermia in trauma victims: an ominous predictor of survival.J Trauma1987;27:10191024.,低温对凝血的影响,凝血因子消耗/消耗性低凝,小血栓形成 特殊部位损伤：肺、脑,纤溶被激活 D二聚体,血管张力下降 损伤内皮细胞、胶原暴露 血小板功能受损 凝血、抗凝功能失衡,代谢障碍/酸中毒,Meng ZH. The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa: implicati

12、ons for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypothermic and acidotic patients. J Trauma 2003;55:886-91.,Meng发现在PH为7.0时factor VIIa (FVIIa)和组织因子复合物激活因子Xa (FXa) 的能力较7.4 时下降55%， 而FXa/FVa 复合物促凝血的能力下降70%。,代谢障碍/酸中毒,Harke H, Rahman S. Haemostatic disorders in massive transfusion. Bibl Haematol 1980;46:

13、179188.,休克引起的酸中毒一旦超过150分钟，就可直接导致APTT显著延长，降低 factor V 的活性。,代谢障碍/酸中毒,诊 断,临床 渗血 创面 粘膜、浆膜 深静脉置管处 实验 血栓弹力图（TEG）,DIC及Pre-DIC的实验室检查,1、反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物,2、反映血小板激活分子标志物,血管性血友病因子、前列环素、组织型纤溶酶原活化素、纤溶酶原活化素抑制物-1、血栓调节蛋白、组织因子、内皮素等,-PLT球蛋白/PLT因子-4/PLT颗粒膜糖蛋白/凝血酶敏感蛋白等,3、反映凝血纤溶微激活分子标志物,凝血酶原活化肽、纤维蛋白肽A/纤维蛋白肽B、可溶性纤维蛋白单体复合

14、物、纤维蛋白降解产物-D-二聚体等,4、活化的凝血纤溶因子-抑制物复合物,凝血酶-抗凝血酶III 复合物、纤维蛋白溶酶-a2纤维蛋白溶酶和 抑制因子复合物等,1）PLT100109/L（白血病、肝病50109/L）或进行性或下列2项以上PLT活化分子标志物血浆水平TG PF4 TXB2 GMP-140,2）Fib1.5或4.0g/L（白血病1.8/肝病1.0）或进行性,3）3P+/FDP20mg/L（肝病60）/D-二聚体正常4倍,4）PT/3S（肝病5S）；APTT/10S,5）AT-III活性60%或蛋白C活性,6）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）,7）因子VIII：C50%（肝病必备）,8）FT-180ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）正常2倍,DIC诊断,有三项异常可诊断,床旁凝血监测仪,HEMOCHRON Jr 多功能医用凝血自动测定仪，通过光学终点凝集判别法监测血液凝固 可测量PT、INR、APTT、ACT(ACT_LR、ACT+),血栓弹力仪 Thromboelastography TEG,检测 血凝块形成速度 血凝块的强度 纤维蛋白溶解时间,血栓弹力仪,R (reaction time)