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1、Valvular Heart Disease (心 脏 瓣 膜 病 ),概 念,由于心脏瓣膜装置的炎症、粘液样变性、缺血性坏死、退行性变或先天发育畸形，使单个或多个瓣膜发生急、慢性狭窄和/或关闭不全等功能障碍者。亦包括心室和主、肺动脉根部严重扩张引起相应房室瓣和半月瓣的相对关闭不全。 最常受累为二尖瓣，其次为主动脉瓣。 病因仍以rheumatic disease(风湿病)占首位。,Mitral Stenosis (二 尖 瓣 狭 窄),正 常 心 脏 瓣 膜 的 运 动,一、病因、病理（1）,风湿病 ：最常见、中青年多见，女性占2/3，可有风湿热病史。瓣膜炎症、粘连，开放受限造成狭窄。 瓣膜的
2、受损部位： 瓣膜交界处；瓣膜游离缘；腱索、乳头肌；以上部位的混合。 分两型： 隔膜型：瓣叶厚、前后瓣交界处粘连。,一、病因、病理（2）,漏斗型：瓣叶厚，瓣口呈鱼口状，粘连波及腱索、乳头肌、多合并关闭不全。 二尖瓣环及环下区钙化。 先天性畸形 其它：结缔组织病（SLE、类风湿性关节炎等）。,二 病理生理 （1）,46cm2（正常瓣口面积），无跨瓣压差。 左房代偿期：瓣口狭窄（2cm2）左房淤血，压力，左房肥厚、扩张。瓣口血流由层流变湍流（杂音出现）。 左房失代偿期：狭窄1.5cm2后，左房压继续，肺动脉压及PWP、肺淤血、肺水肿（出现呼吸困难症状）。肺小动脉保护性收缩、肺动脉压。,看 图,二 病
3、理生理（2）,右心受累期：肺小动脉内膜增厚、肺动脉压持续升高、右室扩张、肥厚、右心衰竭（呼吸困难好转）。 主要累及左心房和右心室,三 临床表现（1）,症状： 呼吸困难：劳力性呼吸困难（见于早期）; 夜间阵发性; 急性肺水肿。 咳嗽 咯血 大咯血：支气管静脉破裂 血痰： 肺部小血管破裂 粉红色泡沫痰 声音嘶哑,三 临床表现（2）,体征： 二尖瓣面容 二尖瓣开瓣音 二尖瓣舒张期杂音：心尖部局限、低调、隆 隆样、先递减后递增型、舒张中、晚期杂音。不分级，左侧卧位或体力活动后更清楚。 P2分裂、肺动脉瓣区递减型高调哈气性舒张早期杂音（Graham-Steell杂音）。 三尖瓣关闭不全时可在该区有全收缩
4、期吹风样杂音，伴颈静脉搏动。,演 示,四 器械检查,X线 左房大，右室大、肺动脉高压，肺淤血。 ECG 二尖瓣P波、右室大。 超声心动图： 最可靠的方法。,五 并发症,1、心律失常：房颤最常见。 2、急性左房衰竭 3、栓塞。 4、右心衰：晚期并发症 5 感染性心内膜炎（SIE）：少见。 6、肺部感染。,六 治疗（1）代偿期,代偿期：预防和治疗链球菌感染（苄 星青霉素G120万ui.m.Q4W） 治疗风湿热 减轻心脏负担。,六 治疗（2）失代偿期,房颤： 急性发作 洋地黄制剂减慢心室率，如为窦律则禁用之。 药物减慢心室率 直流电复律 慢性房颤 复律：病程1年，左房直径60mm。 洋地黄制剂减慢心
5、室率 长期口服抗凝剂,六 治疗（3）失代偿期,呼吸困难 ： 降低肺动、静脉压：血管扩张剂、利尿剂。 急性肺水肿 见急性左心衰的处理 右心衰竭 限盐)、利尿)、强心 预防血栓 长期服用华法林,六 治疗（4）外科治疗,介入治疗：二尖瓣球囊扩张术。 外科治疗：二尖瓣分 离术。 二尖瓣修补术。 二尖瓣换瓣术。,MITRAL REGURGITATION (二尖瓣关闭不全),概 念,二尖瓣与其附属结构的功能及结构损害，导致二尖瓣不能完全关闭。,链 接,一、病因和病理,1、慢性： 风湿最常见，炎症及纤维化致瓣膜变硬、 缩短、畸形，常累及瓣环、腱索、乳头肌。 二尖瓣脱垂（粘液样变性）;冠心病、乳头肌缺血。 二
6、尖瓣环及环下区钙化。其它：先天性二尖瓣裂缺、结缔组织病。 2、急性： 腱索断裂：常见于SIE、二尖瓣脱垂、外伤。乳头肌坏死、断裂（AMI）。瓣膜毁损、破裂（SIE） 。人工心瓣膜开裂。,二、病理生理,左室除接收肺静脉回来的血外，还需接收返流到左房的血，致左室前负荷增加。 左房、左室压力逐渐升高，出现心衰，由于左室代偿功能强，心衰出现较晚，但一旦出现，进展快。,左心室负荷重，肥厚，输出量增大,左房代偿扩大,左心衰：左室压，左 房压升高，肺淤血，,肺动脉高压，右心衰。,二尖瓣关闭不全（始动）,3、临床表现（1）症状,急性 急性左心衰 慢性 气短、乏力、咳嗽、咯血。,4、临床表现（2）体征,1、心尖
7、区全收缩期III级以上吹风样杂音 向左腋下（前瓣损害）或胸骨左缘3肋间传导（后瓣损害）音调可高，常粗糙。 2、二尖瓣脱垂者心尖区为随喀喇音之后的收缩晚期杂音。 3、S1减弱或消失，S2分裂、出现S3。 4、左室大、P。,5、器械检查,X-Ray：左室左下扩大、左房大。 ECG：左室肥大伴劳损。 UCG：左房、左室大，二尖瓣关闭后反流 左心室造影,6、 诊断和鉴别诊断,诊断:心尖部的典型杂音+左房、左室大，确诊 靠UCG。 心尖SM应与以下情况鉴别诊断 : 相对性二尖瓣关闭不全：左室及二尖瓣环扩大。 相对性三尖瓣关闭不全：右室大，杂音左移， 此杂音吸气时增强，伴颈V搏动。 生理性杂音：12级、柔
8、和、短促。,7、治疗,基本同二狭， 外科手术： 二尖瓣修补术。 二尖瓣换瓣术。,AORTIC REGURGITATION (主动脉瓣关闭不全),aortic valvular disease,正 常 瓣 膜,一、 病理（1）,（一）慢性： 瓣膜病： 风湿病：占大多数，主动脉半月瓣炎症后缩短畸形。合并二尖瓣病变。 先天性：二叶瓣为成人常见病因。 感染性心内膜炎：赘生物破坏、穿孔；愈合后挛缩。 主动脉瓣粘液样变性。 其它：SLE、类风湿性关节炎。,看 图,一 、病理（2）,主动脉根部病变 梅毒性主动脉炎，主A根部扩张 马方氏综合征 主动脉粥样硬化症、主动脉窦动脉瘤。,一、病理（3）,（二）急性：
9、瓣膜病： SIE 、主动脉瓣狭窄分离术后、人工瓣膜开裂、。 升主动脉夹层分离。,二、病理生理（1）,（一)慢性 正常主动脉瓣口面积=3cm2 慢性主动脉瓣关闭不全：主动脉内血液返流，左室前负荷，左室扩张、肥厚，左心衰竭。DBP减少冠脉灌流，加肥厚致心肌缺血、心绞痛。,演示,主 动 脉 瓣 关 闭 不 全,反 流,左 房 血,左室前 负荷增加,主动脉舒 张压降低,冠状动脉 灌注压降低,心肌缺血,心输出量增加 左室肥厚扩大,长 期 代 偿,LVDEP、LAP、 PCWP升高,左心衰,二、病理生理（2）Acute,急性主动脉瓣关闭不全：如返流量大，因心包膜不能急剧扩张，LVEDP剧增，急性左心衰竭。
10、,主 动 脉 瓣 关 闭 不 全,心房血,反流,左室扩张 能力有限,左室前负荷 急剧增加,LVDEP、LAP、 PCWP升高，肺 淤血，肺水肿。,三、（1）临床表现,症状 长期代偿而无症状 心慌、位于头部的搏动感 心绞痛、晕厥等，由于舒张压降低而有心、脑供血不足表现。 心力衰竭,三、临床表现（2）,体征 1、主动脉瓣2区舒张早期开始的高音调递减型哈气样杂音，向心尖传导，杂音时限愈长表明返流程度愈重。 2、A2或消失。 3、左室大。 4、周围血管征（+）。点头样运动，颈动脉搏动。 5、心尖区低调柔和舒张中期杂音（Austin-Flint杂音）。,四、器械检查,X-线：主动脉型心脏 ECG；左室大
11、伴劳损。 UCG：确诊关闭不全并判断病因 左室大、主动脉瓣关闭双线。 多普勒超声主动脉瓣下舒张期湍流。 主动脉造影,五、 诊断和鉴别诊断,诊断 : 主动脉瓣舒张期杂音+ 周围血管征 UCG证实并帮助确定病因。 鉴别诊断：肺动脉瓣相对关闭不全。 有引起肺动脉高压的基本病变。 杂音在胸骨左缘2肋间、P2。 右室肥厚、无血压改变及周围血管征。,六、 并发症,SIE：多见 室性心律失常 心力衰竭,七、治疗,药物治疗 抗生素治疗心内膜炎 治疗心功能不全 硝酸酯类治疗心绞痛 外科治疗 主动脉瓣修补术。 主动脉瓣换瓣术。,Aortic Stenosis (主动脉瓣狭窄),一、 病因和病理,1. 风湿病 ：男
12、性多见，粘连、纤维化、钙化引起狭窄。 2. 先天性：二叶式主动脉瓣，由于紊乱的血流损伤瓣膜引起纤维化；以及先天性主动脉瓣狭窄。 3.老年退行性主动脉瓣硬化：表面钙化，限制瓣膜活动。常单独出现。 其他,演示,二、 病理生理（1）,瓣口狭窄（正常3.0cm2），无压力阶差。 代偿期： 瓣口狭窄 左心室后负荷增加 左室向心性肥厚 维持正常排血量。但肥厚的心肌导致舒张功能下降，舒张末压升高，左房后负荷增加而肥大。左房加大收缩力。,演示,二、病理生理（2）,失代偿期 左心室长期代偿，终至室壁张力增加、纤维化、心肌缺血，心力衰竭。 缺血的机制 左室壁增厚,氧耗量增加； 毛细血管密度减低 冠状动脉受压 舒张
13、期主动脉内压减低，冠状动脉灌注减少。,三、 临床表现（1）,症状： 心绞痛冠状动脉灌注减少。 呼吸困难晚期出现心衰。 头晕)甚至晕厥脑缺血造成，原因： 阻塞，收缩压、舒张压低，直立、运动致脑缺血 运动时周围血管扩张，排血量不能增加。 运动时心肌缺血 压力感受器兴奋，反射性外周阻力减低 心律失常,三、临床表现（2）,体征： 主动脉瓣听诊区3级以上收缩期喷射性杂音，呈递增-递减型， 沿大动脉传导，可达颈动脉、肱动脉，常伴收缩期震颤。 第一心音正常或减弱，A2可呈现逆分裂，有第四心音；可有主动脉喷射音。 收缩压降低、脉压减小、迟脉。 左室大。,四、器械检查,X-Ray：左室大，升主动脉根部狭窄后扩张
14、；部分患者瓣膜见钙化。 ECG：左室大伴劳损；左房肥大；各种心律失常。 UCG：确定诊断（瓣口1.0cm2 ，中度0.751.0cm2 ，重度0.75cm2 。,五、 诊断和鉴别诊断,诊断：典型杂音伴震颤、UCG证实并帮助确定病因。合并二尖瓣损害者多为风湿性；老年人多为退行性变。 鉴别诊断： 杂音鉴别：二尖瓣、三尖瓣、室间隔缺损。 肥厚性心肌病： 杂音部位低（心尖与胸骨左缘之间）、不传导，UCG确定。 主动脉瓣上、瓣下狭窄,六、 并发症,心房颤动 猝死 SIE 栓塞 心力衰竭,七、 治疗（1）,内科治疗： 无症状者随诊 抗生素治疗心内膜炎 硝酸酯类治疗心绞痛 预防心律失常 治疗心力衰竭：强心剂
15、、小量利尿。禁用动脉扩张剂。,七、治疗（2）,经皮球囊主动脉瓣成形术） 手术治疗： 主动脉瓣换瓣术。 主动脉瓣分离术。,Infectious Endocarditis （感染性心内膜炎）,概 念,指微生物感染了心内膜面或临近的大动脉内膜，赘生物形成。瓣膜是最容易受累及的部位，也可以位于其他部位。 分类：急性和慢性 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎 也可以细菌种类及部位分类 本讲以自体瓣膜心内膜炎为主来讲解,Native valve endocarditis （自体瓣膜心内膜炎）,一、 病因,急性感染性心内膜炎 主要为金黄色葡萄球菌、A族链球菌等 亚急性感染性心内膜炎 草绿
16、色链球菌、表皮葡萄球菌、G-杆菌、霉菌等。 感染途经 多由口腔、泌尿生殖道、胃肠、皮肤伤口侵入致菌血症心内膜炎。,二、病理基础,亚急性感染性心内膜炎 易发生于器质性心脏病基础上，如风湿病 ; co先天性心脏病（VSD，PDA）等。 急性感染性心内膜炎 一般无器质性心脏病,三、易感因素,心脏病基础。 手术、器械检查。 静脉注射（打吗啡）。 全身情况差。 免疫抑制剂。,四、 病理（1）,1 心内膜特别是心瓣膜上有赘生物形成，以二尖瓣及主动脉瓣最常见，可致瓣膜破坏。赘生物镜下：内层为血小板、纤维蛋白和红、白细胞，中层是细菌，外层包有纤维蛋白和少量细菌。 2 血管病变：栓塞及细菌性动脉瘤，皮肤、粘膜血管栓塞可致结节及出血性皮疹。 动脉炎：包括小动脉及毛细血管，由免疫复合物沉着引起。,看图,四、病理（2）,心内感染及扩散 赘生物的破裂、脱落与血栓 赘生物松、脆，容易碎裂而形成血栓 感染血源性播散形成转移性脓肿
