《冠心病的护理-2014.11.3课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病的护理-2014.11.3课件（100页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,第三章循环系统疾病,第7节,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,肖齐凤,学时数：4学时,【学习目标】,掌握：冠心病概念、病因、临床表现、心电图、诊断要点、心梗与心绞痛鉴别,治疗要点、护理措施、病人教育 熟悉：主要护理诊断、心电图定位诊断、冠脉再通护理 了解：泵衰竭,救命！,概述： 动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病，三大死因之首，发病呈逐年上升趋势。,动脉粥样硬化（atherosclerosis）,病 因,危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖
2、耐量异常、吸烟 多因素共同作用：遗传为基础 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半光胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,发 病 机 制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块。 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内
3、膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/T
4、IA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,冠心病（coronary heart disease）,定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,
5、【冠心病分型 】,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。 猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS）,不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型心肌梗死（ ST segment elev
6、ation myocardial infarction, STEMI）,一心绞痛病人的护理,心绞痛（angina pectoris）,主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）,稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征。 机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物
7、神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,【临床表现】 （clinical manifestation）,发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂 内侧、左肩放射。 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,心绞痛累及部位,平时无体征， 发作有表情， 焦虑出汗皮肤冷， 心律加快血压升， 交替脉，偶可见， 奔马律，杂音清， 逆分裂，第二音。,【辅助检查 】,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联
8、ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.05mV,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,【辅助检查】,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描 胸片：一般正常，无特异性 UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 冠状动脉造
9、影：诊断和治疗“金标准”,【心绞痛诊断】,根据典型的发作特点和体征，合用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断 发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变,如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，作24小时的动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。 诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和选择性冠状动脉造影。,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗缓解
10、期,硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。 -B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,抑制血小板聚集：aspirin 抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块 介入治疗：PTCA再通 外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命。,CABG,不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）,定义：劳
11、力性心绞痛以外的缺血性胸痛统 称为不稳定型心绞痛（UA） 发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,【临床表现】,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增 加，程度加重、时限延长、诱发因素变化， 硝酸类药物难以缓解。 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发。 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高。,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,【常见护理诊断及医护合作问题】,疼痛:胸痛 与心肌缺血缺氧有关 知识缺乏:诱发因素及预防用药 潜在并
12、发症:心律失常,心肌梗死,【护理措施】,一般护理: 休息与活动 饮食 保持大便通畅,病情观察,用药护理,心理护理,健康指导 生活指导 防心绞痛发作,二心肌梗死病人护理,【概念】 在冠状动脉病变的基础上，由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率 0.20.6,【病因和发病机制】,一、基本病因： 1 冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上。 2 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。,【病因和发病机制】,二、诱因 1.
13、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。 2.重体力活动、饱餐、情绪过分激动、血压剧升。 3.晨6时-12时。,【分类】,回顾性分类：Q波心梗 非Q波心梗 现行性分类：ST段抬高型 非ST段抬高型,称谓变迁,回顾性分类 Q波心梗 非Q波心梗 前瞻性分类 ST段抬高型 非ST段抬高型 含义 血管已闭塞 未完全闭塞 临床识别 等同 等同 病理称谓 透壁性 非透壁性,【定位诊断】,前间壁：V1、V2、V3 局限前壁：（V3）、V4、（V5） 前侧壁：V5、V6、V7 高侧壁：I、avL 广泛前壁：V1V5,也可波及I、aVL 下壁：II、III、avF 后壁：V7、V8、V9,II 、III、 a
14、VF导联 下壁心肌梗死,V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死,【临床表现】,一、先兆,频繁的心绞痛发作 心绞痛发作时限延长、程度加重 硝酸甘油不能缓解 心慌、气短、烦躁 心电图缺血明显,【临床表现】,二、症状 1、胸痛： 典型：部位、性质、持续时间长（数h数d），放射痛； 不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛； 无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年 人、糖尿病病人。,【临床表现】,2、全身症状：发热、头晕、乏力。 3、胃肠道症状： 4、心律失常：各种心律失常 室性心律失常：最多 窦性心动过速 缓慢心律失常,【临床表现】,5、心力衰竭： 急性左心衰竭：多见 急性右心衰竭： 6、低血压和休克：,killip分级： 级无明显心衰 级有左心衰 级有急性肺水肿 级有心源性休克,AMI引起的心衰称泵衰竭,【实验室和其他检查】,一、心电图 1、特征性改变 2、动态
