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1、,促进阴道分娩 降低剖宫产率,主要内容,产科质量的评估 全球剖宫产状况 剖宫产对母儿的影响 剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题 剖宫产术手术指征 降低剖宫产率我们的任务,产科质量的评估,新的产科质量评估指标 ACOG 2000年推荐：剖宫产率作为医院间 产科质量评估的指标 （风险校正）,全球剖宫产状况,国外剖宫产概况： 巴西：最高,公立医院 30%,私立医院 70% 美国：2006年：30% 2007年：32.8% 2008年：32.4% 英国：22%,全球剖宫产状况,我国剖宫产真实概况 剖宫产率的变化 50年代：1-2% 80年代：23.79% （14.7%） 90年代：41.15% （29
2、.7%） 1995年-1999年37.5%（50.9%） 2000年-2004年48.89%（59.7%）,全球剖宫产状况,我国剖宫产真实概况 The caesarean culture may began in China in the 1990s and rapidly spread from poor to rich especially in the last decade A population-based survey conducted from1993 to 2002,3803 births to mothers 40y in 30 selected counties in
3、three regions of China 中国已成为世界上剖宫产率最高的国家,中国产科当前最敏感的问题 三甲 51-65%，县级 60-70%，民营医院 52-90% 率 ？,双峰县剖宫产状况,2009年县直医院：47% 2010年县直医院：41.5% 2011年上半年县直医院：42.6%,剖宫产率无限升高：母儿并发症没有继续下降 WHO对亚洲九个国家的分娩情况进行研究显示： （1）剖宫产明显升高不能达到明显降低孕产 妇并发症发生率及死亡率 （2）围生儿死亡率：资料 1995年-1999年18.7 2000年-2004年22.16,剖宫产率居高不下的原因 1. 剖宫产相关技术熟练程度提高
4、2. 剖宫产医学指征的放宽 3.社会因素:害怕疼痛、害怕试产失败、 害怕阴道助产、对正常分娩 存在误区、传统封建习俗的 影响、生育一个小孩、剖宫 产指征的人为扩大、市场经 济负效应的影响、防御性医 疗的影响,剖宫产对母儿的影响,(一) 剖宫产术产妇的近期并发症 术中并发症 1仰卧位低血压综合征 2子宫异常出血： (1) 子宫切口出血 (2) 子宫切口延裂及血管破裂出血 (3) 宫腔表面局部出血 (4) 子宫收缩乏力性出血,剖宫产对母儿的影响,3.脏器损伤： (1)膀胱损伤：多见手术史、严重黏连导致膀胱 异位、发育、解剖异常，切开壁层腹膜时或 分离膀胱腹膜反折时误伤膀胱;娩出胎头时子 宫切口撕裂
5、而累及膀胱 (2)输尿管损伤：妊娠期子宫常右旋，向左撕裂 累及输尿管，或撕裂缝扎时损伤到输尿管， 甚至误扎输尿管 4.羊水栓塞,剖宫产对母儿的影响,术后并发症 1剖宫产术后病率与感染： (1)产褥病率增加： 剖宫产分娩的产褥病率是阴道分娩的510 倍，国内报道28，国外报道为13 30 (2)产褥期感染增加：产褥期感染增加 是最常见的并发症:剖宫产术后手术切 口感染；剖宫产后子宫内膜炎发病率 增加；剖宫产后泌尿系感染,剖宫产对母儿的影响,术后并发症 2子宫切口愈合不良：影响愈合的因素 (1)全身因素：组织再生能力、子宫切口感染 的因素、慢性全身性疾病等 (2)切口部位：子宫下段横切口优于子宫体
6、部 各类切口，但如在子宫下段与 体部交界处切开也妨碍切口愈合 (3)操作：轻柔、迅速、准确、缝合松紧、疏密 (4)缝线：(5)手术时机,剖宫产对母儿的影响,术后并发症 3剖宫产术后晚期出血：手术24小时至产褥期 内发生的大出血，术后26周，多数在术后 lO19天内 原因(1)胎盘附着部位复旧不全，多因感染而影 响胎盘附着部位复旧，局部蜕膜脱落出血 (2)子宫切口愈合不良或感染裂开 (3)胎盘、胎膜残留出血；(4)子宫内膜炎,剖宫产对母儿的影响,术后并发症 4肠梗阻： 肠功能损伤有-动力性(麻痹性)肠梗阻 非动力性(机械性)肠梗阻 前者往往由于手术麻醉和术后镇痛，影响肠蠕动恢复所致；后者则为增大
7、子宫影响肠管正常排列位置或术后黏连所致。,剖宫产对母儿的影响,术后并发症 5盆腔、下肢静脉血栓栓塞增加： 妊娠期血液高凝状态； 增大的子宫压迫下腔静脉，使盆腔及 下腔静脉血流缓慢； 麻醉时，下肢静脉扩张，血流缓慢； 手术操作损伤血管壁、术后产妇卧床时间相 对较长，活动少，静脉输液时间较长；,剖宫产对母儿的影响,术后并发症 6围生期子宫切除发生率增加： 国外报道围生期子宫切除发生率为 O0270300 剖宫产术后子宫切除发生率为 阴道分娩后切除子宫的23倍,剖宫产对母儿的影响,（二）、剖宫产对母亲的远期影响 分析表明： 5年显著性影响是子宫内膜异位症和肌体抵抗力 下降 10年显著性影响是宫外孕、
8、子宫内膜异位症、 腹部不适消化不良和盆腔炎； 15年显著性影响是子宫内膜异位症、性生活不 适和盆腔炎。剖宫产虽是解决难产、缩短产 程的最佳方式，但由于产科医疗机构施术条 件、手术技术、剖宫产自身的缺陷以及个体 差异等，对母亲健康造成诸多长期影响,剖宫产对母儿的影响,1慢性盆腔痛： 古巴学者用腹腔镜手术探查慢性盆腔痛的原因 发现，有672患者有剖宫产史，认为剖宫 产史是慢性盆腔痛的主要病因 2盆腔黏连：盆腔黏连是剖宫产术后常见的并发 症，黏连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋 白溶解间不平衡有关，腹膜的炎性、异物反 应、对腹膜的剥离缝合导致的组织缺血等，均 可使纤维蛋白溶解能力下降，引起黏连的形成
9、,剖宫产对母儿的影响,3子宫内膜异位症：包括： 剖宫产切口瘢痕内膜异位症和盆腔内膜异位症 报道发生率为O03170，临床上多发生于 早产剖宫产，子宫体部剖宫产，术时将微小子宫内膜 碎片遗留种植于腹部切口，继续生长而成，潜伏期为6 个月到1年，最长达4年。 4再次妊娠可能发生子宫破裂：是剖宫产术后潜 伏存在的严重并发症，剖宫产率上升，有剖宫 产史的妇女再次妊娠比率呈上升趋势。,剖宫产对母儿的影响,5再次妊娠易出现严重的胎盘并发症： 前置胎盘与胎盘植入 剖官产后子宫内膜有退行性变和炎症改 变，再次受孕后底蜕膜往往发育不全、使胎 盘面积扩大，发生前置胎盘增多 因剖宫产后子宫瘢痕处内膜局部常有缺 损，
10、受精卵在缺损处着床不能充分的蜕膜 化，绒毛侵入肌层造成胎盘植入,剖宫产对母儿的影响,前置胎盘与胎盘植入 Getahun研究剖宫产后再次妊娠前置胎 盘的发生率增加50% Miller 报道2次以上剖宫产者再次妊娠 前置胎盘的发生率达10% 以1次作对照：2次-1.3倍，3次-2.4倍，4 次-9倍，5次-9.8倍 胎盘植入：无剖宫产史5%，1次剖宫产 史24%,剖宫产对母儿的影响,6剖宫产瘢痕部位妊娠： 剖宫产子宫切口通常选择在子宫下段，产 后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡 部，剖宫产瘢痕部位妊娠即是指此部位的妊 娠。可能是胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙 着床而引起，为罕见的异位妊娠。,剖
11、宫产对母儿的影响,（三）剖宫产术对新生儿的影响 1医源性早产增加： 选择性剖宫产时，撇开因病情需要终止妊娠 者，如单根据孕周决定手术分娩时间，有时 会存在孕周与实际孕龄不符，造成不必要的 医源性早产。 2新生儿损伤：剖宫产造成的产伤临床并不少 见，主要是皮肤切伤和骨折,剖宫产对母儿的影响,3新生儿湿肺及肺透明膜病变(RDS)： 新生儿湿肺 羊水、胎粪吸人性肺炎 新生儿呼吸障碍，出现特发性呼吸窘迫 综合征，有学者称之为剖宫产儿综合征 肺透明膜病 持续性肺动脉高压（5倍于阴道产）,剖宫产对母儿的影响,4新生儿黄疸增加： 报道认为：剖宫产可能是引起新生儿高胆红 素血症的原因之一 王雪梅将2382例新
12、生儿分为剖宫产组和非 剖官产组，对微量血清胆红素监测结果分析 ，剖宫产组高胆红素发生率明显高于非剖宫 产组,剖宫产对母儿的影响,5免疫功能低下： 剖宫产儿体内免疫因子(IgG、IgA、 IgM、C3、C4备解因子B)的含量明显低于阴道 分娩者 剖宫产娩出的新生儿对感染的抵抗力较 产道分娩的新生儿更为低下，易患感染性疾 病,剖宫产对母儿的影响,（四）、剖宫产对婴儿的远期影响 1过敏性哮喘发生率高于阴道分娩者： 有学者专门对剖宫产儿远期随访，观察 剖宫产出生者过敏性哮喘发生率3倍于阴道 分娩者,剖宫产对母儿的影响,2对儿童脑功能影响： 用新生儿20项行为神经进行评分在出生后第 714天剖宫产儿均低
13、于自然分娩儿； 随日龄增加，脑神经功能在28天基本恢复正 常（发育中的神经系统具有极大的代偿和修复能力 原因是剖宫产儿没有分娩自然挤压过程，而影 响脑神经的成熟，我们仍需注意剖宫产对婴幼儿神经 系统的危害，其对儿童脑功能的远期影响值得进一步 研究,剖宫产对母儿的影响,3对儿童感知觉的影响： 胎儿出生时经历的阵阵强有力的宫缩挤压过 程，是胎儿最早最重要的感知觉学习经历 国外研究报道剖宫产属于一种干预性分娩， 使胎儿被动地在短时间被迅速娩出，缺乏必要 的刺激考验，特别是皮肤肌肉关节前庭器官未 经刺激过程，影响了儿童对各种感觉刺激信息 在中枢神经系统的有效组合，导致“感觉统合 失调”。,剖宫产对母儿
14、的影响,4对神经精神疾病的影响： 国外流行病学调查发现，剖宫产出生史 者，早发的精神分裂症比晚发的精神分裂症高 10倍.-中枢神经系统递质多巴胺的紊乱， 使得儿童期和成年期神经精神疾病发生的危险 性增加,剖宫产对母儿的影响,5对儿童发育影响： 有资料显示由于术后疼痛，活动受限， 情绪不良及手术时药物的应用等原因，造成 泌乳反射建立延迟，乳汁分泌不良，而采用 混合喂养或人工喂养，这种方式喂养的婴 儿，通常表现为消化不良，严重湿疹，体重 增长缓慢或“虚胖”，抗病力下降，易患病,剖宫产对母儿的影响,5对学龄期儿童的影响： 剖宫产与自然分娩儿智能发育无显著性差异 剖宫产后学龄期儿童在感觉运动和听知觉方
15、 面有显著性影响。造成部分孩子学习障碍， 学习能力下降，心理上受到影响，社会适应 能力下降,剖宫产对母儿的影响,（五）、剖官产对母儿心理的影响 1产后抑郁发生情况： 文献报道的产后抑郁发生率变化较大。有 研究认为产后抑郁的发生与分娩方式没有关 联，剖宫产与阴道分娩两组间产后抑郁发生 率没差别 也有文献报道剖官产尤其是急症剖宫产 与产后抑郁和对分娩经历负性情绪都有关。,剖宫产对母儿的影响,2产后性生活恢复情况： 文献报道不一致：对剖宫产产妇心理调查显示，其产后较自然分娩产妇*减退。而亦有研究显示即分娩方式不影响产后性生活恢复时间。 国外有文献报道，分娩方式会影响产后性功能恢复状况和性生活质量，择
16、期剖宫产有保护作用而阴道助产危害最大，这是一些产妇自主要求剖宫产的主要原因。,剖宫产对母儿的影响,（ 六）、剖宫产时机对母儿的影响 1.择期剖宫产 择期剖宫产的优点：择期剖宫产常用于处 理某些妊娠并发症和合并症，高危妊娠等可适 时行剖宫产结束妊娠，有利于降低孕产妇、围 产儿病死率及新生儿并发症的发生率。 择期剖宫产是在人力、物力等条件准备充 分的情况下终止妊娠，更能保证母婴安全；择 期剖宫产优于急诊剖宫产，主要可减少手术并 发症及产褥感染发生率。,剖宫产对母儿的影响,2.第二产程剖宫产对母婴的影响 Victoria等报道，第二产程剖宫产术中 损伤、产后出血、术后并发症、围生儿窒息 发生增加。因此，掌握剖宫产指征，应尽量 避免和减少第二产程剖宫产。,剖宫产对母儿的影响,剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题： 1.再次妊娠的时机问题 2.孕期监护 3.分娩方式的选择 4.再次妊娠并发症 5
