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1、并发症和行为状态在进展期非小细胞肺癌中的意义,摘要,在临床工作中，行为状态差的患者和存在并发症的患者在进展期非小细胞肺癌中占有相当大比例。非最佳行为状态患者占进展期非小细胞肺癌与经历过糟糕结果患者的30%40% ； 然而，他们往往被排除在重要实验之外。考虑到缺乏有效性及存 在显著毒性的可能，这些病人较少化疗，并没能接受最新研究进展结果。虽然行为状态分级已存在多年，并被运用于治疗决策之中，但行为状态评分标准仍存在变数。同样，虽然已发明几种并发症评价工具，但它们并没有在临床实际工作中被常规采用。因此，对这部分病人的管理缺乏数据支持；,关键点,越来越多的证据表明PS评分为2的患者将从系统化化疗中获益
2、，但并没有最佳治疗策略； 研究一种可靠和可反复利用的工具，用以预测进展期非小细胞肺癌在研究治疗优越性实验中将出现的结果，会有很大研究意义； 并发症对诊断为进展期非小细胞肺癌病人的评估和管理的影响促进努力研究一种客观并可反复测量患者总的功能状态的标准化的工具，应于指导临床治疗。尽管努力并成功的研究了几种工具，但临床工作者并没常规的把这些工具应用于一般状况较差患者的评估中。,研究背景,功能评估,Karnofsky PS,Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG评分,行为状态评分建立在患者日常行为活动能力之上，提供了 一种功能损伤的测量方法。肿瘤学中有两种主要评
3、分方法 ：KPS评分和ECOG评分。,KPS评分,KPS评分,100分：能正常活动，无症状和体征。 90分：能正常活动，有轻微症状和体征。 80分：勉强可进行正常活动，有一些症状和体征。 70分：生活可自理，但不能维持正常生活或工作。 60分：有时需人扶持，但大多数时间 可自理。 50分：常需人照料。 40分：生活不能自理，需特殊照顾。 30分：生活严重不能自理。 20分：病重：需住院积极支持治疗。 10分：病危，临近死亡。 0分：死亡。,0分：能正常活动。 1分：有症状，但几乎完全可正常活动。 2分：有时卧床，但白天卧床时间不超过50%。 3分：需要卧床，白天卧床时间超过50%。 4分：卧床
4、不起。 5分：死亡。,ECOG评分,行为状态评分能反映肿瘤相关症状，但并发症也能影响到评分； ECOG评分为0或1（或KPS评分为80、90、100）的患者往往被认 为在实验和治疗中能得到较好的结果，然而ECOG评分为2、3或4 的患者常常不被允许参与重要临床实验； 所以研究一种测量并发症对行为状态评分影响的方法具有很大价值,功能损害患者的治疗,靶向联合化疗,联合化疗,单药化疗,治疗方法,行为状态评分为2的患者,靶向治疗,行为状态评分为2的患者,对PS评分为2的进展期非小细胞肺癌缺乏治疗标准。 治疗方法：单药化疗，以铂为基础的联合化疗，或不含有铂类的化疗方案。 在既往试验中，联合化疗相较于单药
5、化疗增加了化疗效用与无进展生存率，但对总生存率影响意见不一致。美国国家综合癌症网络和欧洲专家小组得出PS评分为2的患者单药化疗是首选，以卡铂为基础的联合化疗对一定患者是合理的选择。 在巴西进行中一个的III期实验中，PS评分为2的进展期非小细胞肺癌患者随机接受培美曲塞单药或联合卡铂，预计2012年得出实验结果。,行为状态评分为2的患者,表皮生长因子受体（EGFR）阻滞剂 基于EGFR阻滞剂的低毒性和口服用药的便捷，对PS评分为2的进展期非小细胞肺癌患者是一个具有吸引力的选择。然而作为一线治疗用药的研究得出了相反的结论。 INSTEP实验表明与安慰剂组相比较，PS评分为2、3的患者吉非替尼组在生
6、存率方面未获益。 较近的TOPICAL实验-包括不适于化疗的患者、PS评分为2、3的患者、也包括肾功能不佳的患者，表明厄洛替尼对女性患者有效，而对男性无效，不管组织学与基因突变类型。 一个随机的II期实验表明厄洛替尼联合卡铂/紫衫类比联合化疗有优势。 通常来说，EGFR阻滞剂不能作为PS评分为2患者化疗的替代治疗，但对一定患者是一种较合理的治疗方法。,行为状态评分为2的患者,对抗血管生成药物的临床实验数据更是缺乏。 抗血管生成药物关键性研究不包括PS评分等于或低于2的患者，但近期贝伐珠单抗研究表明：PS评分为2患者可以较好的耐受贝伐珠单抗而没有重度副反应。 多靶点阻滞剂具有抗血管活性，例如舒尼
7、替尼、索拉非尼以及其他多靶点药物，主要在PS评分为0、1的患者，而缺乏对于功能损伤患者的安全性及有效性的研究数据。,有合并症的患者,具有并发症的患者大多是老年人，文献并不总是将年龄与并发症区分为独立预后和预测指标。同低行为状态评分患者一样，老年患者较少参与临床试验和常常接受低于标准的治疗。,有合并症的患者,来自加拿大国家癌症研究所临床组的信息报道分析参与两大前瞻性试验的超过1200名患有进展期非小细胞肺癌患者一组需要辅助性治疗，另一组为出现转移患者研究是否并发症是药物副反应或生存率的独立预测因素。正如预想的那样，老年患者较可能PS评分大于1和有较大并发症指数。 对生存率而言，年龄不是一个预后因
8、素，但CCI（greater comorbidity ）可协同PS和其他已知的预后因素。 对于毒性，年龄和CCI是具有重要意义的预测因素。 作者得出符合参与标准情况较好老年患者可以获得与较年轻患者相同的获益，并得出CCI是毒性和生存率较好的预测因素。西班牙研究者在一个前瞻性研究中的得出了几乎相同的结果。,有合并症的患者,印第安肺癌中心在老年多中心实验研究分析表明日常生活活动（ADLS）和并发症并非预测因素，然而工具ADLS（ IADLS）和生活质量基线是生存率重要的预后因素。 同样，一篇近期关于合并症主体和肿瘤治疗，包括所有实体性肿瘤和分期患者的综述，作者得出虽然合并并发症患者治疗效果较差，但
9、以此指导临床决策是欠妥的。,有合并症的患者,CGA是老年人功能状态的多因素评估，建议作为老年肿瘤患者患病和死亡的预测工具。 荷兰的一项研究将患有进展期非小细胞肺癌老年患者随机接受一种或两种化疗药物，CGA预测治疗毒性，尤其完成化疗周期的能力和神经精神并发症。Hurria医生和他的同事发明了一项老年肿瘤患者的评估工具，此工具在一个有500名老年患者（65岁或以上）的实验中被检测，在此实验中，患者开始新的化疗方案，平均年龄是73岁和大约三分之一的患者患有肺癌。运用多变量分析中用到的几个因素，将这些因素组合成一种预测模型，这模型与毒性发生率有关。这种模型在一个相互协作的实验中被检测。在进一步研究中，
10、希望得出具有合并症患者的治疗应考虑建立在CGA提供的预后分数之上。,有合并症的患者,这种方法可考虑应用在进展期肺癌为了选择或多或少具有刺激性化疗药物贝伐珠单抗的应用。一个ECOG回顾性研究表明老年患者（年龄大于70岁）化疗毒性增加，与较年轻患者相比，并没有增加生存率获益。虽然将贝伐珠单抗应用于联合化疗需谨慎，但不应将此作为禁忌症，而将一般状况较好患者作为老年患者联合治疗的条件。在这种情况下，一种具有预测功能的模型此时会有很大好处。,结论,1. 临床试验中的患者治疗与临床实际工作中的治疗没有必然的联系。尤其具有合并症的患者，他们大多数是老年患者，低于最高PS评分的患者未出现在建立新治疗标准的几大试验中。因此，尽管具有合并症的老年患者是进展期非小细胞肺癌的多数，但基于数据的治疗指南不适用于这些患者。 2. 虽然越来越多的证据表明PS评分为2的患者将从系统化化疗中获益，但并没有最佳治疗策略。化疗耐受力和靶向药物的作用正在研究之中。对于具有显著合并症的患者，一种可靠并可反复应用的具有预测毒性的工具，例如CGA模型，应该被检验并最终用于制定治疗决策过程中。,不当之处 敬请批评指正,
