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1、宫颈疾病诊治中 值得重视的几个问题,重庆市妇幼保健院主任医师 周德平,一、宫颈炎的诊治新进展 二、对慢性宫颈炎的重新认识 三、宫颈物理/手术治疗后并发症及处理对策 四、理解和重视人乳头瘤病毒感染 五、正确理解CIN1的临床意义 六、对宫颈原位癌的认识 七、对CIN23锥切深度和宽度的临床思考,Contents,一、宫颈炎的诊治新进展,（一）定义： 宫颈炎：包括宫颈阴道部及宫颈管粘膜炎症，临床多见的宫颈炎是宫颈管的粘膜炎。,（二）病因及病原体,1、性传播疾病的病原体：淋球菌及沙眼衣原体、单纯疱疹病毒、支原体 2、内源性病原体：需氧菌、厌氧菌 妇科分会感染协作组组织全国9家医院进行相关研究，对病原
2、微生物的检查中支原体占42.9%，需氧菌39.0%，衣原体11.0%，淋球菌1.3%。,对支原体的认识,在宫颈炎患者的宫颈管内检测到支原体，其意义有别于在健康妇女生殖道内的高检出率。对于有宫颈炎临床症状体征的支原体阳性患者应该给予治疗。,（三）临床特点,1、部分患者无症状。 2、有症状者阴道分泌物增多，呈脓性，并有经间期出血，性交后出血，可合并尿路感染。 3、妇科检查：宫颈充血、水肿，触血，粘液脓性分泌物至颈管流出。,（四）诊断,1、两个特征性体征（具备一个或两个同时具备） 宫颈管或宫颈管棉试子标本上，肉眼见脓性或粘液脓性分泌物 棉试子擦颈管，易诱发出血。 2、白细胞检测 宫颈脓性分泌物，革蓝
3、染色，中性粒细胞30个 /HP 阴道分泌物 白细胞10个/HP（需除外阴道炎） 3、病原体检测 淋球菌培养 衣原体检测 其他细菌培养,（五）治疗,主要为抗生素药物治疗。 原则：查找致病微生物，针对微生物进行抗生素治疗，但在临床工作中，我们很难对每一个宫颈炎患者进行有致病微生物的检查，或根据经验选择广谱抗生素，覆盖可能的病原体，包括淋球菌、沙眼衣原体、厌氧菌和需氧菌等。,1、单纯急性淋病性宫颈炎 主张大剂量单次给药，主要用第三代头孢：头孢曲松纳250mg，im或头孢克肟400mg单次口服，或大观霉素4g单次肌注。,治 疗,2、沙眼衣原体 四环素类：多西环素100mg, 2/日7天 红霉素类：阿奇
4、霉素1g 顿服 红霉素500mg 4/日7天 喹诺酮类：氧氟沙星300mg 2/日7天 左氧氟沙星500mg 1/日7天 莫西沙星400mg 1/日7天,治 疗,二、对慢性宫颈炎的重新认识,既往将宫颈炎分为慢性宫颈炎和急性宫颈炎，通常认为慢性宫颈炎是急性宫颈炎治疗不彻底后转化为慢性所致。,慢性宫颈炎病理分类： 宫颈糜烂 宫颈肥大 宫颈腺囊肿 宫颈息肉 宫颈管粘膜炎,宫颈肥大 无明确诊断标准，无需治疗 宫颈腺囊肿 新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口深入到颈管，腺管 口阻塞可致。无临床特殊意义，定期随访。 宫颈息肉 属宫颈的良性增生性病变，治疗首选手术摘除。 以上均不属于宫颈感染性疾病。 宫颈粘膜炎 等
5、同于现在的宫颈炎。,宫颈腺囊肿,宫颈尖锐湿疣,宫颈肌瘤,宫颈腺囊肿伴息肉,宫颈腺囊肿,宫颈上皮内瘤变,目前已放弃“慢性宫颈炎”的概念， 但又如何看待上述问题,“宫颈糜烂”： 由于鳞状上皮脱落，脱落面被柱状上皮及不成熟化生的鳞状上皮所覆盖。 因柱状上皮菲薄，其下基质透出，故呈红色，既往我们误认为是宫颈糜烂。,如果柱状上皮完全在宫颈管内，宫颈外观光滑，我们认为其为正常宫颈； 如果柱状上皮外移，形成宽大的转化区，外观似糜烂样改变宫颈柱状上皮外移,正确看待“宫颈糜烂”,术语：“子宫颈糜烂”的准确定义？,阴道镜学与组织病理学术语“宫颈糜烂” 特指：宫颈被覆上皮剥脱、基底裸露的区域。 创伤、表层上皮受损或
6、异常均可导致糜烂。,宫颈柱状上皮外移宫颈糜烂样改变,激光、射频、微波、超声波、leep术不能拿来治疗一个正常的转化区。,什么情况下进行物理治疗？,合并有分泌物增多，性交后出血，可以给予物理治疗,三、宫颈物理/手术治疗后并发症,1. 出血 常见 2. 感染 常见 3. 损伤 较少见 4. 宫颈粘连 少见 5. 手术疤痕 常见 6. 宫颈子宫内膜异位 常见 7. 宫颈形态结构改变 、萎缩 常见,出血原因分析,近期出血：损伤为主 少见 远期出血（脱痂期出血） ： 感染（细菌感染和真菌感染） 上皮愈合差 其他（甲亢病史、糖尿病病史、心脏术后抗凝治疗）,出血原因分析,脱痂期出血多发生在术后728天 宫颈
7、物理/手术治疗后脱痂期创面出血是主要并发症，少量阴道排液和脱痂出血属正常现象，不需处理 当脱痂出血等于或超过月经量，或长时间反复出血，应积极处理 急性感性是引起脱痂出血的重要原因之一,细菌感染： 据阴道排液呈脓血性、腥臭味，妇科检 查阴道或颈口见脓性分泌物，考虑细菌 感染或厌氧菌感染. 真菌感染：术前有VVC史,外阴阴道充血,伴有或不伴 有瘙痒，出血颜色鲜红，宫口无脓，则 考虑真菌感染.,如何鉴别出血原因,上皮愈合差 年龄40岁以上无细菌或真菌感染征象，雌激素低落，宫颈上皮较薄，创面上皮生长缓慢，血管生长缓慢脱痂期出血。,如何鉴别出血原因,VVC,菌群失调,细胞天然抵抗力降低,炎症,粘膜充血,
8、炎症,雌激素,粘膜变溥,抵抗力降低,粘膜充血,宫颈质地变硬,创面不易修复,宫颈粘液分泌,防御作用,出血,出血机制,细菌感染,对策：止血,细菌性: 局部予以云南白药+呋喃西林粉 全身口服有效抗生素 真菌性: 局部予以云南白药+抗真菌药物治疗 （局部克霉唑阴道片或全身用药氟康唑等） 上皮愈合差： 对年龄40岁以上,排除细菌、真菌感染的可能后，予以雌三醇制剂和云南白药局部止血即可。,宫颈内膜异位症,治疗前/物理治疗后1年/LEEP术后3月,阴道镜图像,（1）宫颈表面高出上皮斑点，经前呈樱桃红成为典型的紫蓝色小泡或斑块，能之易出血；,阴道镜图像,（2）白色点状疤痕样凹陷,阴道镜图像,(3)片状鳞状上皮
9、缺损，充血、出血,阴道镜图像,以上病灶醋酸试验均呈阴性，碘实验不着色。,(4)线状鳞状上皮缺损,阴道镜图像,手术疤痕？内膜异位？,光学显微镜同一个高倍镜视野下，见到宫颈鳞形上皮下有内膜组织，包括内膜腺体和内膜间质，或见出血证据：红细胞或含铁血黄素。,病理诊断,临床表现,反复少量月经间期出血，特别是围月经期的点滴出血 性交后出血、痛经、性交痛、腰及下腹坠胀、肛门坠胀,（1） 局部手术治疗为主，可以达到根治目的。 LEEP切除或射频治疗。 （2）药物治疗 缓解病情，但不能治愈。,处理,特别注意手术时机的选择、本身的操作技巧、操作过深：小于10mm为宜. 对周期短、经期长者，应尽量在经后35天进行手
10、术，或B超 示内膜小于等于 6mm进行、或用口服避孕药，推迟月经来潮。 术后尽早用雌三醇制剂促进创面生长愈合,关键在于预防,物理治疗后宫颈形态失常,四、理解和重视人乳头瘤病毒感染,（一） HPV感染流行病学 （二） HPV感染与宫颈细胞学 （三） HPV感染与宫颈病理学 （四） HPV感染与宫颈癌进展相关性 （五） HPV感染检测及其临床意义 （六） HPV感染的处理 （七） CIN治疗后HPV的清除及随访 （八） HPV疫苗的应用,宫颈癌已被公认为是一个感染性癌. HPV感染是一个非常重要的宫颈癌致病因子,(一)HPV感染流行病学,HPV是一种球形无包膜的DNA病毒,具有高度宿主细胞特异性,
11、可引起人类多种增殖性上皮病变,包括乳头状瘤(疣)和瘤样病变.,诱发的疾病有三大类,第1类 宫颈、阴道、女性外阴、阴茎和肛门的癌症及某些类型的头颈部肿瘤。几乎100%的宫颈癌,90%的肛门癌,40%的外阴、阴道及阴茎癌，12%的口咽癌，3%口腔癌。 第2类 良性病变的扁平疣、尖锐湿疣等生殖器疣，是一种性传播疾病，在世界范围内HPV（主要是6和11型）引起的生殖器疣有3000万。 第3类 一种罕见的具有潜在致命性疾病，主要发生在青少年时期，大量的乳头瘤引起呼吸困难导致小年龄儿童死亡。在美国估计每年新发病例1000例。,HPV人群流行状况,感染特性,1 一过性感染; 2 持续性感染; 3 反复感染;
12、 4 多种类型感染,1、一过性感染,这是HPV感染最常见的结局，无临床症状，也不引起明显病变，即使不治疗也会被机体免疫清除。 超过90%的HPV阳性者在46月内自动转阴。 一旦免疫力消灭了某一型HPV，机体一般不会再感染同一型别HPV，但并不意味着对其他型别的HPV也产生了交叉免疫。,2、高危型HPV持续感染,非致瘤性（低危型）HPV平均感染时间8.2个月。 致瘤型（高危型）HPV平均感染时间13.5个月。 少部分高危型HPV持续感染引起宫颈病变。 估计约3%感染HPV的妇女会发展为宫颈癌,感染特性,3 、反 复 感 染 4 、多 种 类 型 感 染,感 染 状 态,1 临 床 状 态; 2
13、亚 临 床 状态; 3 潜 在 感 染; 4 自 我 清 除,1 临 床 型 感 染,肉眼可分辩的病变，可有症状。,2 亚 临 床 感 染,肉眼不能发现的病变，但醋白试验阳性。 阴道镜下可见异常改变，且有细胞形态学改变，通常无症状。,3 潜 伏 感 染,无临床表现 没有可检测到的病变，上皮细胞形态正常，但可检出HPVDNA。,4 自 我 清 除,所有种类HPV感染宫颈粘膜后都要一过性 经历的状态。持续时间大约1年。1年后绝大部 分被清除，少数持续存在或进入高度病变,带创口的皮肤/皮肤，皮肤/黏膜的直接接触 性传播（过早性行为，多性伴） 母婴垂直传播,HPV可能的传播途径,HPV感染高峰年龄,H
14、PV感染很常见,主要通过性行为传播. 大多数女性在一生中都会感染HPV,感染的 高峰年龄在18-28岁.第二个高峰年龄围绝经期 40-50岁,人群感染率各地区差异很大,全球HPV感染率为了10.4%左右。 2005年我国进行的流行病学调查，用二代 杂交捕获技术平均感染率约15%。年龄分布呈 两个高峰。20-25岁和40-45岁。,3.HPV型别分布,已发现至少40种HPV类型能够感染生殖道粘膜 1）人群中HPV型别分布16型居首位。 2）病变中HPV型别分布16,18为主。,（二）、HPV感染与宫颈细胞学,HPV感染进入宫颈上皮基底层细胞开始，可能导致宫颈湿疣、宫颈上皮内瘤变、宫颈癌。通过采集
15、宫颈表面的脱落细胞，依据其形态学改变指导临床处理。,1宫颈细胞学判读方式及与宫颈病变的关系,2.HPV感染对宫颈细胞形态的影响,HPV具有鳞状上皮细胞的亲嗜性（特别在上皮细胞有破损时） HPV感染后根据细胞的异型性，来进行不同程度的判读,（三）HPV感染宫颈病理学,随着HPV感染宫颈上皮生物学理解的不 断深入，单纯依赖组织形态学阐述宫 颈病变临床行为的时代已经终结。,宫颈活检组织病理和宫颈脱落细胞学的联合应用和互为补充.,我们习惯于将阴道镜活检-组织病理学视为“金标准”，而把宫颈脱落细胞视为“普查初筛”，二者各有优劣。 组织病理学的材料以深度见长，可以看到表皮全貌和部分真皮组织，但严重受限于阴
16、道镜医生活检的部位。 脱落细胞学以广度见长,能够收集更多的宫颈表面细胞.,（四）.HPV感染与宫颈癌进展的相关性,1.HPV感染与宫颈癌 最新成果显示:连续的同一型别高危型HPV感染所形成的持续HPV感染更容易造成宫颈癌进展. 这里所说的持续感染是连续2次以上脱落细胞样品的HPV检测. 间隔至少6-12月. 根据欧美国家在宫颈癌筛查中的成功经验,对普通人群可以实施不分型的高危型HPV检测方案,而对于高危人群,则应该采用可分型的HPV检测方案.,（五）、HPV感染检测及其临床意义,（一）、检测方法 1 直视湿疣， 宫颈红斑或白斑的 上皮内瘤变。 2 阴道镜亚临床感染； 3 病理空泡细胞，以及不同程度 的上皮内瘤变；
